Een deskundige vertelt over de uitdagingen van het diagnosticeren van niet-kleincellige longkanker in een vroeg stadium, en hoe hij de juiste behandeling vindt.
Longkanker was vroeger een ziekte die vooral rokers trof. Nadat de Surgeon General in de jaren zestig naar buiten bracht dat roken kanker veroorzaakte, daalde het aantal rokers aanzienlijk. Aan het eind van de jaren negentig en het begin van de jaren 2000 zagen we een aanzienlijke daling van het sterftecijfer voor longkanker. We denken dat het vooral te danken was aan mensen die stopten met roken.
Nu diagnosticeer ik meer en meer mensen die jonger zijn en nooit gerookt hebben. In feite hebben veel van hen nooit gerookt. Veel van deze mensen hebben genmutaties die de ontwikkeling van hun longkanker aansturen.
Een van de belangrijkste vragen is, waarom zien we deze toename van longkanker bij niet-rokers? We weten het niet, maar we vermoeden dat het te maken kan hebben met vervuiling of blootstelling aan radon. De meeste gebieden waar we deze toename zien zijn dichtbevolkte industriële gebieden.
Vroegtijdige diagnose van longkanker
Klassiek denken we aan longkankersymptomen zoals kortademigheid, hoesten en gewichtsverlies. Maar vaak zijn die tekenen en symptomen er pas als de kanker is uitgezaaid. Tegen de tijd dat de meeste mensen symptomen hebben, hebben ze al stadium IV van de ziekte. Daarom is screening zo belangrijk, vooral bij mensen die veel roken. Je wilt de tumor identificeren voordat hij zich verspreidt, zodat je er iets aan kunt doen.
Voor rokers hebben we duidelijk bewijs dat het maken van een lage-dosis CT-scan van de borstkas het risico op overlijden aan longkanker vermindert. Helaas worden de meeste mensen nog steeds gediagnosticeerd met stadium IV ziekte. In dat stadium is de ziekte behandelbaar, maar niet te genezen. Het doel van de behandeling is de symptomen te verlichten en hopelijk het leven van de persoon te verlengen. Dankzij de invoering van screening op longkanker zie ik een toename van het aantal mensen bij wie de ziekte in een vroeger stadium en met een hoog genezingspercentage wordt vastgesteld.
Maar we hebben nog een lange weg te gaan. Waarschijnlijk krijgt minder dan 10% van degenen die in aanmerking komen voor CT-screening de test ook daadwerkelijk. Ik denk dat een deel van de reden een gebrek aan bewustzijn is. Ik denk ook dat er een stigma kleeft aan longkanker. Borstkanker en darmkanker worden veel gescreend omdat deze ziekten niet worden gezien als veroorzaakt door iets wat je hebt gedaan. Wat ik mensen vertel is, "Het enige wat je nodig hebt om longkanker te krijgen zijn longen." We moeten het idee uit de wereld helpen dat longkanker alleen voorkomt bij rokers.
Meer weten over uw kanker
Elke keer als ik een nieuwe patiënt ontmoet, is het belangrijk om het stadium van hun ziekte te bepalen. Ik wil er zeker van zijn dat ik beelden van het hele lichaam van de persoon heb - een MRI van de hersenen, evenals een PET-scan van de borst, de buik en het bekken om te proberen te begrijpen waar de kanker is begonnen en waar deze zich heeft verspreid. De volgende stap is het nemen van een weefselbiopsie om de histologie vast te stellen en moleculaire tests uit te voeren die kunnen helpen bij de verdere behandeling en behandelingsopties.
Biomarker testen zijn van cruciaal belang bij mensen met longkanker. Ik moet weten of er genmutaties zijn, zoals EGFR, KRAS, of ALK. Deze mutaties zullen van invloed zijn op de behandeling die ik kies.
Als er geen genetische veranderingen zijn, is het volgende waar ik naar kijk PDL1 expressie (programmed death ligand-1). De manier waarop ik over PDL1 denk is als een vermomming van de kankercellen. Als iemands PDL1 expressie hoog is, is zijn kanker zeer goed verhuld en kan zijn immuunsysteem hem niet herkennen en aanvallen. Kankers met een hoge PDL1 expressie reageren goed op bepaalde immuuntherapieën. Mensen met een lage PDL1 expressie hebben een combinatie van immunotherapie en chemotherapie nodig.
Welke behandelingen zijn geschikt voor u?
Als iemand kanker heeft in een vroeg stadium, zal ik hem doorverwijzen naar een chirurg. Chirurgie is een steunpilaar voor kanker in een vroeg stadium. In stadium IV kanker, is er eigenlijk geen rol voor chirurgische therapie, omdat de kat al uit de zak is. De kanker is uitgezaaid.
Vijf of tien jaar geleden hadden we slechts één behandeling voor kanker in een laat stadium - chemotherapie - en het succes daarvan was beperkt. Chemotherapie doodt kankercellen, maar helaas kan het ook normale cellen doden. Het veroorzaakt dus bijwerkingen zoals vermoeidheid, misselijkheid, overgeven en verzwakking van het immuunsysteem.
Nu hebben we betere behandelingen voor stadium IV kanker. Er is doelgerichte therapie, die zich richt op bepaalde eiwitten of genmutaties die de kankercellen helpen groeien. Het is heel belangrijk dat ik van tevoren weet of iemand een mutatie heeft waar ik iets aan kan doen, want dat verandert hun overlevingsduur en de therapieën die voor hen beschikbaar zijn. Er zijn nu zeven verschillende genetische veranderingen waarvoor goedgekeurde therapieën bestaan. Vijf jaar geleden waren er slechts twee gerichte therapieën goedgekeurd.
Er is ook immunotherapie, die het immuunsysteem helpt de kanker beter te herkennen en aan te vallen. De laatste 4 tot 5 jaar is er veel opwinding geweest, met meerdere goedkeuringen van verschillende immunotherapiemedicijnen. Er zijn cytokines en kankervaccins die de reactie van het immuunsysteem aanwakkeren. En recentelijk is er veel werk verricht met adoptieve T-cel therapieën. We maken gebruik van onze eigen immuuncellen om te proberen ze de kanker beter te laten herkennen.
Wie kan er baat hebben bij een klinische studie?
Op dit moment zijn klinische trials vooral een optie wanneer standaard behandelingen niet meer werken. Ik denk dat we dat moeten veranderen. We moeten nadenken over wat iemand met longkanker de beste kans geeft op een respons, de langstdurende respons en de beste kwaliteit van leven.
In elke fase en bij elke behandelingsbeslissing die ik met een patiënt neem, kijk ik altijd naar welke klinische onderzoeken beschikbaar zijn. Als ik een klinische studie zie waarvan ik denk dat die een betere kans van slagen heeft dan de standaardtherapie die beschikbaar is, dan zal ik die aanbevelen.
Hoe is de overleving van longkanker verbeterd?
De gemiddelde overleving voor iemand met stadium IV longkanker was vroeger ongeveer een jaar tot 16 maanden. Nu, met het gebruik van gerichte geneesmiddelen, kan de totale overleving voor bepaalde mensen meer dan 3 jaar bedragen. Behandeling met immunotherapie heeft geleid tot mensen die na 5 jaar nog in leven en gezond zijn. We hebben nog geen gegevens over 10 jaar, maar men begint te praten over het "C"-woord - genezing - voor mensen met stadium IV-ziekte die goed hebben gereageerd op immunotherapie.
Mensen met longkanker leven zeker langer en doen het beter. Ik hoop dat we in mijn leven de mogelijkheid hebben om stadium IV te genezen.
