Waarom 7 dodelijke ziekten zwarten het meest treffen

Verschillen in gezondheidszorg vergroten verschillen in ziekte tussen Afro-Amerikanen en blanke Amerikanen.

Waarom 7 dodelijke ziektes zwarten het meest treffen

Ongelijkheid in gezondheidszorg vergroot ziekteverschillen tussen Afro-Amerikanen en blanke Amerikanen.

Door Daniel J. DeNoon Uit de dokters archieven

Verscheidene dodelijke ziekten treffen zwarte Amerikanen harder en vaker dan blanke Amerikanen.

Terugvechten betekent genetisch onderzoek. Het betekent het veranderen van het systeem voor het testen van nieuwe medicijnen. Het betekent betere gezondheidsvoorlichting. Het betekent het wegwerken van ongelijkheden in de gezondheidszorg. Het betekent investeringen gericht op de gezondheid van zwarte Amerikanen. En het bewijsmateriaal tot nu toe wijst erop dat deze investeringen gezondheidsdividenden zullen opleveren, niet alleen voor raciale minderheden, maar voor iedereen.

Toch zijn we dichter bij het begin van de strijd dan bij het einde. Enkele cijfers:

• Diabetes komt 60% meer voor bij zwarte Amerikanen dan bij blanke Amerikanen. Zwarten hebben tot 2,5 keer meer kans op amputatie van een ledemaat en tot 5,6 keer meer kans op nieraandoeningen dan andere mensen met diabetes.

• Afro-Amerikanen hebben drie keer meer kans om aan astma te sterven dan blanke Amerikanen.

• Sterfgevallen door littekenvorming in de longen -- sarcoidosis -- komen 16 keer meer voor bij zwarten dan bij blanken. De ziekte doodde onlangs voormalig NFL ster Reggie White op 43 jarige leeftijd.

• Ondanks lagere blootstelling aan tabak, hebben zwarte mannen 50% meer kans op longkanker dan blanke mannen.

• Beroertes doden 4 keer meer 35- tot 54-jarige zwarte Amerikanen dan blanke Amerikanen. Zwarten hebben bijna twee keer zoveel kans op een eerste beroerte dan blanken.

• Zwarten ontwikkelen hoge bloeddruk eerder in hun leven -- en met veel hogere bloeddrukniveaus -- dan blanken. Bijna 42% van de zwarte mannen en meer dan 45% van de zwarte vrouwen van 20 jaar en ouder hebben een hoge bloeddruk.

• Kankerbehandeling is voor alle rassen even succesvol. Toch hebben zwarte mannen een 40% hoger sterftecijfer door kanker dan blanke mannen. Afro-Amerikaanse vrouwen hebben een 20% hoger sterftecijfer door kanker dan blanke vrouwen.

Waarom?

Genen spelen zeker een rol. Maar ook de omgeving waarin mensen leven, de sociaal-economische status en, jawel, racisme, zegt Clyde W. Yancy, MD, associate dean of clinical affairs en medisch directeur voor hartfalen/transplantatie aan de University of Texas Southwestern Medical Center.

Yancy zegt dat alle mensen dezelfde fysiologie hebben, kwetsbaar zijn voor dezelfde ziekten en op dezelfde medicijnen reageren. Natuurlijk verschillen ziekten en reacties op behandelingen van persoon tot persoon. Maar, zegt hij, er zijn unieke problemen waar zwarte Amerikanen mee te maken hebben.

"We moeten erkennen dat er een aantal arbitraire kwesties aanwezig zijn in de manier waarop we geneeskunde beoefenen en gezondheidszorg verlenen," vertelt Yancy aan de dokter. "Het dwingt ons om heel zorgvuldig na te denken over de zeer vluchtige kwestie van ras en wat ras betekent. Aan het eind van de dag erkennen we allemaal dat ras een zeer slechte fysiologische constructie is. Ras is een plaatsvervanger voor iets anders. Dat iets is minder waarschijnlijk genetisch. Het is waarschijnlijker dat het te maken heeft met sociaal-economische en politieke vooroordelen en met fysiologische en genetische factoren die in diezelfde emmer passen. Sommige raciale verschillen zijn meer genuanceerd. Maar er zijn kwesties van ongelijkheid en er zijn kwesties met betrekking tot racisme die in een zeer brede context opereren."

Net als Yancy, zegt LeRoy M. Graham Jr., MD, dat de tijd rijp is voor Amerikanen om deze kwesties onder ogen te zien. Graham, een longdeskundige voor kinderen, zit in de raad van bestuur van de American Lung Association, is universitair hoofddocent kindergeneeskunde aan de Morehouse School of Medicine in Atlanta, en is stafarts voor Children's Healthcare of Atlanta.

"Ik denk gewoon dat wij als artsen meer gepassioneerd moeten worden," vertelt Graham aan Arts. "Er zijn gezondheidsverschillen. Er zijn dingen die een meer sinistere oorsprong kunnen hebben in geïnstitutionaliseerd racisme. Maar wij als artsen moeten meer tijd besteden aan het erkennen van deze ongelijkheden en ze aanpakken - samen met onze patiënten - op een zeer individueel niveau."

Zwarte Amerikanen en longziekten

Uit een rapport van de American Lung Association uit 2005 blijkt dat zwarte Amerikanen veel meer longaandoeningen hebben dan blanke Amerikanen.

Enkele van de bevindingen:

• Zwarte Amerikanen hebben meer astma dan welke raciale of etnische groep in Amerika dan ook. En zwarten hebben 3 keer meer kans om aan astma te sterven dan blanken.

• Zwarte Amerikanen hebben 3 keer meer kans op sarcoïdose dan blanke Amerikanen. De ziekte die de longen beschadigt is 16 keer dodelijker voor zwarten dan voor blanken.

• Zwarte Amerikaanse kinderen hebben 3 keer meer kans op slaapapneu dan blanke Amerikaanse kinderen.

• Zwarte Amerikaanse baby's sterven 2,5 keer vaker aan wiegendood (SIDS) dan blanke Amerikaanse baby's.

• Zwarte Amerikaanse mannen hebben 50% meer kans om longkanker te krijgen dan blanke Amerikaanse mannen.

• Zwarte Amerikanen hebben de helft minder kans op griep- en longontstekingvaccinaties dan blanke Amerikanen.

Waarom?

"Er zijn een paar redenen," zegt Graham. "Een daarvan is dat 71% van de Afro-Amerikanen tegenover 58% van de blanke Amerikanen in gemeenschappen wonen die de federale luchtvervuilingsnormen overtreden. Als we kijken naar Afro-Amerikanen in termen van demografische spreiding, hebben ze meer kans om zich te bevinden in de buurt van, zo niet naast, transportcorridors, en op plaatsen waar de lucht wordt getrokken."

Een andere reden is dat een hoger percentage zwarte Amerikanen dan blanke Amerikanen dicht bij stortplaatsen voor giftig afval wonen -- en bij de fabrieken die dit afval produceren.

Genetische verschillen kunnen ook een rol spelen. Het is bijvoorbeeld duidelijk dat het roken van sigaretten longaandoeningen veroorzaakt. Het roken van sigaretten daalt sneller onder zwarten dan onder blanken -- maar zwarten sterven nog steeds vaker aan longziekten dan blanke Amerikanen. Dit kan te wijten zijn aan verschillen in de gezondheidszorg - bij zwarten wordt de diagnose later gesteld, wanneer ziekten moeilijker te behandelen zijn - maar het kan ook te wijten zijn aan genetische vatbaarheid.

"Maar we moeten het ook hebben over het feit dat de sociale en economische status van Afro-Amerikanen achterblijft bij die van blanke Amerikanen," zegt Graham. "En een lage sociaaleconomische status wordt in verband gebracht met meer ziekte.

Het gaat niet alleen om de toegang tot de gezondheidszorg zelf, maar ook om de toegang tot specialisten. Zelfs binnen ziekenfondsen, zegt Graham, krijgen zwarten minder vaak doorverwijzingen naar specialisten dan blanken.

"Ik vraag me af of minderheidsgroepen evenveel druk uitoefenen op hun artsen om doorverwijzingen naar specialisten te krijgen," zegt Graham, die zwarte gemeenschappen wil helpen om te weten wat ze van hun gezondheidszorg mogen verwachten. "En er kunnen meer verraderlijke, duistere redenen zijn waarom artsen minder geneigd zijn om Afro-Amerikaanse patiënten door te verwijzen. Maar als specialist weet ik dat patiënten die mij te zien krijgen naar hun artsen zijn gegaan en hebben gezegd: 'Dit werkt niet.'"

Afro-Amerikanen en hartziekten, beroerte

Hartziekten en beroertes treffen Afro-Amerikanen onevenredig. Waarom?

"Wat de basis vormt voor de agressievere en hogere incidentie van hartaandoeningen bij Afro-Amerikanen is een zeer hoge incidentie van hoge bloeddruk," zegt Yancy. "Dit maakt Afro-Amerikanen vatbaarder voor meer hartziekten, nierziekten en beroertes. En hartfalen -- een Afro-Amerikaan heeft veel meer kans om hartfalen te krijgen als hij nog geen hartziekte heeft gehad. Dat is het belangrijkste. Dit maakt dat we ons concentreren op hoge bloeddruk omdat het hartfalen in de hand werkt."

Uit klinisch onderzoek blijkt dat zwarten en blanken verschillend reageren op behandelingen tegen hoge bloeddruk. Sterker nog, behandelingsrichtlijnen suggereren dat artsen verschillende medicijnen moeten overwegen op basis van het ras van een patiënt.

Maar Yancey zegt dat een nadere beschouwing van de gegevens aantoont dat ras een marker is voor een meer gecompliceerde behandeling van hoge bloeddruk.

"De gegevens suggereren dat alle therapieën even goed werken -- maar dat patiënten met een hoger risico een intensievere therapie nodig hebben," zegt hij.

Een vergelijkbare situatie bestaat voor hartfalen. Een veelbelovende behandeling voor hartfalen leek niet te werken -- totdat onderzoekers merkten dat het bij zwarte patiënten veel beter werkte dan bij blanke patiënten. Een studie bij zwarte patiënten bevestigde deze bevinding -- en leverde het verleidelijke bewijs dat het medicijn patiënten van alle rassen met bepaalde ziektekenmerken zal helpen.

"Deze discussie over rasverschillen is nuttig geweest voor het hele cardiologische vakgebied, omdat het nieuwe behandelingsmogelijkheden aan het licht heeft gebracht voor alle mensen met hartfalen, zowel Afro-Amerikaans als Kaukasisch," aldus Yancy.

Zwarte Amerikanen en diabetes

Zwarte Amerikanen -- en Mexicaans-Amerikanen -- hebben twee keer zoveel kans op diabetes als blanke Amerikanen. Bovendien hebben zwarten met diabetes meer ernstige complicaties - zoals verlies van gezichtsvermogen, verlies van ledematen en nierfalen - dan blanken, merkt Maudene Nelson, RD, gecertificeerd diabetes opvoeder bij het Naomi Barry Diabetes Center aan de Columbia University op.

"De theorie is dat het misschien de toegang tot de gezondheidszorg is, of misschien een cultureel fatalisme - denkend: 'Het is Gods wil', of 'Mijn familie had het dus ik heb het' - niet het gevoel van iets waar ik invloed op kan hebben dus het zal me geen pijn doen," vertelt Nelson aan de dokter. "Maar meer en meer wordt gedacht dat het iets is dat zwarten genetisch vatbaarder maakt. Het is moeilijk te zeggen hoeveel ervan wat is."

The Forgotten Killer

Er is inderdaad bewijs dat Afro-Amerikanen een genetische gevoeligheid voor diabetes hebben. Desondanks, zegt Nelson, is het echte probleem patiënten in staat te stellen hun diabetes onder controle te houden.

"Patiënten hebben vaak het gevoel dat zij niet zozeer verantwoordelijk zijn voor het beheer van hun diabetes als hun arts," zegt Nelson. "Waar ik werk, in verschillende settings, ligt de nadruk op patiënten. We zeggen dit is wat je bloedsuiker is; dit is wat je bloedsuiker beïnvloedt; je moet eraan denken om je medicijnen in te nemen. Dus als diabetesvoorlichter weet ik dat de nadruk moet liggen op patiënten die meer moeite doen om hun eigen gezondheid te managen."

Het is gemakkelijk om te zeggen dat mensen met diabetes moeten leren hoe ze hun ziekte onder controle kunnen houden. Maar de middelen voor dit soort zelfwerkzaamheid zijn vaak niet beschikbaar in zwarte buurten, zegt Elizabeth D. Carlson, DSN, RN, MPH. Carlson, een postdoctorale fellow in de divisie van kankerpreventie en -voorlichting aan het M.D. Anderson Cancer Center van de Universiteit van Texas in Houston, bestudeert de sociale determinanten van gezondheid.

"Ik ga naar deze zwarte buurt 20 minuten van mijn huis in een blanke buurt, en de gezondheidsvoorlichting die ze op school krijgen is veel slechter dan de gezondheidsvoorlichting die mijn kinderen krijgen," vertelt Carlson aan de dokter. "Het is niet alleen formeel onderwijs, maar alledaagse dingen. Het is bang zijn om naar buiten te gaan en te sporten omdat je in een buurt woont met veel criminaliteit. Het is geen vervoer hebben naar je zorgverlener. Het is het niet hebben van fatsoenlijk vers fruit en groenten in de plaatselijke supermarkt."

Zwarte Amerikanen en Sikkelcel Anemie

Het is geen verrassing dat sikkelcelanemie veel meer voorkomt bij Afro-Amerikanen dan bij blanke Amerikanen.

Dit is duidelijk een genetische ziekte die weinig te maken heeft met het milieu. Toch spelen zelfs hier - bij een dodelijke ziekte - sociale en politieke kwesties een rol.

Graham merkt op dat de oorzaak van sikkelcelanemie al bekend is sinds de jaren 1950. Maar gedurende vele generaties, zegt hij, heeft sikkelcelanemie niet de financiering en onderzoeksaandacht gekregen die het verdient.

"Als je kijkt naar de tijd en aandacht die aan sikkelcelanemie wordt besteed, verbleekt het in vergelijking met cystic fibrosis en andere genetische ziekten," zegt Graham. "Er zijn eigenlijk meer Amerikanen met sikkelcelziekte dan met taaislijmziekte -- 65.000 tot 80.000 tegenover 35.000 tot 40.000 -- maar de hoeveelheid geld die aan taaislijmziekte-onderzoek wordt besteed overtreft sikkelcelanemie met een veelvoud. Dit is een schande voor de medische onderzoeksafdeling van onze natie."

Graham zegt dat het National Institutes of Health deze situatie aan het veranderen is. Eén reden voor deze verandering - zoals onderzoek naar longziekten, hartziekten en diabetes aantoont - is het groeiende besef dat de gezondheid van zwarte Amerikanen geen rassenkwestie is maar een menselijke kwestie.