Velen geloven dat het bloeddonatiebeleid van de V.S. verouderd en discriminerend is. Maar hoe zou een meer wetenschappelijk gefundeerde aanpak eruit kunnen zien?
Voor Rawlings en zijn hoofdonderzoeker (PI) was het een bizar moment.
Hier was de hoofdonderzoeker een homoseksuele man, ik was een homoseksuele man, en er waren deze twee mannen C en wij konden allemaal niet doneren, zei Rawlings. Maar we waren nog steeds, op onze eigen manier, bezig betere wetenschap te creëren.
In dit geval konden de aspirant-vrijwilligers antilichamen afstaan, geen volbloed C dat wil zeggen bloed dat nog niet is opgedeeld in de samenstellende delen, zoals bloedplaatjes en plasma. Dat komt omdat sinds het begin van de HIV-epidemie homo's, biseksuelen en andere mannen die seks hebben met mannen (MSM) geen volbloed meer konden geven. In het begin was dat altijd zo, zelfs als ze in 1978 seks hadden gehad met één man en nooit meer. In 2018 stond de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) toe dat homoseksuele mannen bloed gaven als ze 12 maanden onthoudingsverlof hadden. En dan, in 2020, gezien de COVID-19 pandemie impact op de bloedvoorziening, veranderde de FDA het beleid opnieuw om de abstinentie interval te verminderen tot 3 maanden.
Velen, waaronder ambtenaren van het Witte Huis, hebben onlangs betoogd dat het huidige bloeddonatiebeleid verouderd en onwetenschappelijk is. Maar hoe zou een meer wetenschappelijk onderbouwd bloeddonatiebeleid eruit kunnen zien?
Risico om HIV op te lopen via bloedproducten is de laatste 35 jaar gedaald
Wat wij het bloeddonatiebeleid van de VS noemen, is eigenlijk een amalgaam van criteria waaraan mensen moeten voldoen voordat zij mogen doneren. Het omvat alles, van medische voorgeschiedenis tot een reeks vragen over recent gedrag. Het gaat onder meer om vragen over seksueel overdraagbare aandoeningen, het gebruik van injectiedrugs zonder recept en recente tatoeages. Bovendien mogen mannen de afgelopen drie maanden geen seks hebben gehad met een andere man, en vrouwen mogen de afgelopen drie maanden geen seks hebben gehad met een man die seks heeft gehad met een andere man. Zodra een persoon al deze hindernissen heeft genomen, zal het personeel van bloedcentra zoals Impact Life, dat bloed levert aan tientallen ziekenhuizen in de VS, de armen van de persoon inspecteren op naaldsporen.
Als die er niet zijn, gaat de bezoeker liggen en bloedt, aldus Louis Katz, MD, waarnemend medisch directeur van Impact Life. Bloedflesjes gaan dan door de hal, waar ze bloedtypering ondergaan en getest worden op alles van cytomegalovirus tot West Nile virus tot Zika tot hepatitis B en C.
En dan is er natuurlijk HIV, de infectie waar we ons zorgen over maken, zei Jeffrey McCullough, wereldwijd bloedadviseur en emeritus hoogleraar laboratoriumgeneeskunde en pathologie aan de University of Minnesota Medical School.
Hoewel alle bloed nu kan worden gescreend, zei McCullough dat bloedbanken liever beginnen met een schoon monster dan problemen later in het proces te verwijderen.
We willen beginnen met het product van de hoogste kwaliteit, zei hij. En hoewel er nu zeven HIV-tests beschikbaar zijn om de bloedvoorraad te testen, waaronder PCR-, antigen-, antilichaam- en nucleïnezuurtests, zijn de tests nooit 100% nauwkeurig, zei McCullough. De vraag hoe schoon schoon genoeg is, is de kern van het probleem: Is een lange onthoudingsperiode echt nodig, of is er een betere, meer wetenschappelijke manier om het risico te verkleinen?
McCullough zei dat de huidige bloedvoorziening de veiligste is die er ooit is geweest, zelfs met het nu ingestelde uitstel van drie maanden voor het geven van bloed door homo- en biseksuele mannen. En Katz zei dat het krijgen van HIV via de bloedvoorziening zo zeldzaam is dat wetenschappers het met modellen moeten inschatten.
Naarmate het testen op en de behandeling van HIV in de loop van de tijd is geëvolueerd, laten die modellen zien dat het risico dat HIV in de bloedvoorziening terechtkomt ook is gedaald, aldus Brian Custer, PhD, directeur epidemiologie en beleidswetenschap bij het Vitalant Research Institute. In 1986 werd in modellen gesuggereerd dat één op de 22.000 eenheden bloed HIV zou kunnen bevatten. Meer recent schatten deze modellen het risico dat HIV in de bloedvoorraad terechtkomt op 1 op 1,5 miljoen tot 3 miljoen.
Maar het bloeddonatiebeleid van de VS zit vol tegenstrijdigheden, aldus Jeff Crowley, voormalig directeur van het Office of National AIDS Policy van het Witte Huis. Crowley, nu professor aan de Georgetown University Law School, beschrijft deze als de hypocrisieën in het huidige systeem.
Bij heteroseksuelen tolereren we een hoog risiconiveau en bij homo's is het bijna nultolerantie, zei hij over het oorspronkelijke levenslange uitstelbeleid. Als je als heteroseksuele man condoomloze seks had met een prostituee, kreeg je misschien zes maanden uitstel. Maar voor homo's was het levenslang uitstel. Het heeft gewoon geen zin als je mensen probeert te beschermen.
Dus wat beschermt het maximum aantal mensen het meest efficiënt, met het minste risico en de minste discriminatie? Dit is wat de wetenschap zegt.
Homo's zijn niet de enigen die anale seks hebben, en zij zijn niet de enigen die HIV krijgen.
Volgens gegevens van de CDC brengt receptieve anale seks zonder condoom het hoogste risico op HIV-overdracht met zich mee, gevolgd door het zijn van de insertieve partner bij condoomloze anale seks. Receptieve partners bij vaginale seks hebben dan het volgende hoogste risico. Het laagste risico lopen twee vrouwen die niet-insertieve seks hebben. En hoewel homoseksuele mannen de meeste kans hebben op receptieve anale seks, zijn zij niet de enigen die dat doen. Een modelstudie uit 2020 in het American Journal of Reproductive Immunology suggereerde dat 41% van de nieuwe HIV-diagnoses bij Amerikaanse vrouwen het gevolg was van condoomloze anale seks. Er zijn ook gegevens die suggereren dat, om onbekende redenen, het rectale slijmvlies van cisgender vrouwen kwetsbaarder is voor HIV dan dat van mannen.
En homo's zijn niet de enige mensen die HIV krijgen. Zo vond in 2019 bijna 1 op de 4 nieuwe hiv-transmissies in de VS plaats bij heteroseksuele volwassenen. Mensen die drugs injecteren waren goed voor 7% van de nieuwe diagnoses, volgens de CDC. Op dit moment bestudeert de FDA echter geen uitstelbeleid voor heteroseksuelen met een hoger risico op HIV, zei Custer.
Bloedcentra weigeren mensen echter bloed te geven als zij in de afgelopen drie maanden seksueel werk hebben gedaan of drugs hebben geïnjecteerd.
Een meer wetenschappelijk gefundeerde aanpak zou kunnen zijn iedereen te vragen naar zijn seksueel gedrag. Maar dat is niet wat de Assessing Donor Variability And New Concepts in Eligibility (ADVANCE) studie doet. De studie is opgezet en wordt gefinancierd door de FDA en bekijkt andere opties om te bepalen wanneer homo- en biseksuele mannen bloed mogen geven. De studie stelt homo- en biseksuele mannen vragen over hun seksueel gedrag, zoals hoeveel partners ze recent hebben gehad en of ze condooms gebruiken of hiv-preventiemedicijnen, bekend als pre-exposure prophylaxis (PrEP), zei Custer. De studie zal deze vragen niet testen bij heteroseksuelen.
Dit zijn de vragen die op een dag op een toekomstige vragenlijst over de bloeddonorgeschiedenis zouden kunnen staan, zei Custer. Een eigentijdse, wetenschappelijk onderbouwde benadering van beleid is precies wat we proberen te doen.
HIV-tests kunnen infectie sneller en nauwkeuriger opsporen
Toen het verbod op het doneren van bloed door homo's werd uitgevaardigd, waren er nog geen testen voor HIV. Een verbod was een bot instrument. Maar het is al lang vervangen door nauwkeurige HIV-tests, zei Katz.
Tegen het einde van de jaren 1990 hadden we nucleïnezuur-tests C PCR, in principe C die HIV binnen 7 tot 10 dagen konden opsporen, zei hij.
En dat zou moeten betekenen, zei Rawlings, dat een homoseksuele man die de laatste 10 jaar een wederzijds monogame relatie had waarbij geen van beide partners HIV heeft, in staat zou moeten zijn hetzelfde te doneren als ieder ander. Ik ben er vrij zeker van dat monogame homoseksuele mannen veilig bloed kunnen doneren, zei Katz.
Rawlings is zelf zo'n man.
Als ik een nieuwe sekspartner had en het was onbeschermd en in de laatste 7 dagen, zou ik geen bloed mogen geven, zei hij. Het huidige beleid houdt daar geen rekening mee.
HIV-preventiemedicijnen kunnen de effectiviteit van testen bemoeilijken, hoewel
Er is misschien een probleem met die aanbeveling, zei Custer, van het Vitalant Research Institute: HIV-transmissies terwijl iemand inconsistent HIV-preventiemedicijnen gebruikt, hoewel zeldzaam, kunnen resulteren in net genoeg medicatie in het bloed om het virusniveau in het bloed erg laag te houden. Het is onduidelijk of de huidige tests dat kunnen opmerken, zei hij.
Dat is waar de ADVANCE studie om de hoek komt kijken. Naast het stellen van vragen over het seksuele gedrag van mannen en het testen van bloed op HIV, zullen onderzoekers ook bloed testen op concentraties van een van de meest voorkomende PrEP medicijnen, tenofovir. Na 2 weken komen de deelnemers terug om de resultaten van de HIV-test te vernemen en een andere, langere vragenlijst over persoonlijk gedrag in te vullen. Door de concentraties van het geneesmiddel te correleren met de HIV-tests, hopen ze erachter te komen of dat theoretische risico een reëel risico is. Custer zei dat ze hopen begin volgend jaar studieresultaten te hebben.
Het is ook mogelijk, zei hij, dat mensen die PrEP nemen minder risico lopen op het doneren van bloed met HIV omdat de medicatie 99% effectief is in het voorkomen van HIV. Op dit moment is het een paradox.
Ik weet niet of het genoeg zal zijn, zei hij over de gegevens die ze zullen verzamelen. Door een mix van het testen van biomarkers voor infectie en PrEP-gebruik, evenals zelfgerapporteerde gedragingen, gaan we zo dicht mogelijk bij het bewijs komen.
Maar misschien hoeft het niet genoeg te zijn. Sinds de FDA de MSM-uitstelperiode in april 2020 tot 3 maanden heeft teruggebracht, volgt het Transfusion-Transransmissible Infection Monitoring System (TTIMS) of er een toename is van donaties die HIV bevatten. Tot dusver hebben de onderzoekers die gegevens nog niet geanalyseerd, maar zij verwachten tegen eind 2022 resultaten te hebben.
Het is ook onduidelijk of de ADVANCE-studie zal leiden tot wijzigingen in het uitstelbeleid van de FDA voor homoseksuele mannen. Als dat het geval is, zullen de VS zich aansluiten bij onder andere het Verenigd Koninkrijk, Frankrijk en Griekenland, die doneren op basis van gedrag, niet op basis van identiteit. Dat zou 4,2 miljoen mensen in aanmerking kunnen laten komen. Gebaseerd op het percentage van mensen die in aanmerking komen en daadwerkelijk doneren, zou dat een extra 615.300 liter bloed kunnen zijn.
Wat er ook gebeurt, Katz zei dat het duidelijk is dat de FDA nieuwe gegevens nodig heeft om een beslissing te nemen.
Volgens hem zou een beter op wetenschap gebaseerd beleid het geven van bloed door niet-monogame homoseksuele mannen kunnen uitstellen tot 7 à 10 dagen na hun laatste seksuele ervaring, zodat HIV-tests een nieuwe infectie kunnen opsporen, en dan donaties baseren op daadwerkelijk individueel gedrag in plaats van een algemene uitsluiting op basis van identiteit.
Er is geen reden waarom we het niet beter kunnen doen, zei hij. Het komt erop neer dat we nog geen goed idee hebben van de beste gedragsaanpak, en dat is wat het onderzoek vraagt.
