Veel oudere mensen worden vaak afgewezen voor een hartoperatie.
Te oud voor een bypass?
Nee. Waarom worden ouderen dan afgewezen voor een hartoperatie?
Uit het archief van de dokter
12 juni 2000 -- Wat is er erger dan te horen krijgen dat je een hart-bypassoperatie nodig hebt? Afgewezen worden voor de ingreep omdat je te oud bent.
Hoewel sommige chirurgen meer rekening houden met leeftijd dan anderen, is de conventionele wijsheid dat patiënten boven de 80 het niet zo goed doen als jongere kandidaten wanneer zij een hart-bypassoperatie ondergaan. Nu kan een nieuwe studie helpen om die denkwijze te veranderen en uiteindelijk meer artsen ervan te overtuigen dat leeftijd alleen geen criterium mag zijn om een hartpatiënt een bypassoperatie te weigeren.
De sleutel is selectie
Duke University Medical Center cardioloog Karen Alexander, MD, een assistent professor in de geneeskunde, analyseerde gegevens van 67.764 patiënten, waaronder 4.743 octogenarians, en ontdekte dat zorgvuldig geselecteerde patiënten boven de 80 een bypass operatie bijna net zo goed kunnen doorstaan als jongere mensen.
Tachtigjarigen lopen een groter risico wanneer de bypass gecombineerd wordt met een vervanging van de mitralisklep van het hart, aldus het artikel dat gepubliceerd is in het Journal of the American College of Cardiology van 1 maart 2000. Maar de auteur zegt dat patiënten die geen andere risicofactoren hebben - zoals een eerdere hartoperatie of een ernstige beroerte - in staat zouden moeten zijn de bypassoperatie te doorstaan en weer een normaal leven te leiden.
De gezondste 80-plus patiënten in het onderzoek die geen voorgeschiedenis van congestief hartfalen, longziekte of vasculaire ziekte hadden en die de bypass niet op een noodbasis nodig hadden, deden het het best onder de octogenarians.
In totaal overleed 8,1% van de octogenarians in het ziekenhuis na een bypassoperatie, vergeleken met 3% van de jongere patiënten in het onderzoek. Maar wanneer werd gekeken naar de gezondste van de oudere patiënten zonder de andere risicofactoren, was het percentage 4,2% -- niet veel hoger dan bij jongere patiënten die een bypass kregen.
Bij de bypassprocedure worden aders uit het been verwijderd of slagaders uit de borstslagaders genomen. Deze grafts worden boven en onder de verstopping in de kransslagader (of slagaders) met elkaar verbonden, waardoor deze wordt omzeild en een goede bloedstroom wordt hersteld.
Als de patiënten goed worden geselecteerd, kunnen zelfs oudere patiënten het goed doen, zo blijkt uit de studie.
Een succesverhaal van een tachtigjarige
Een goed voorbeeld is de 89-jarige Albert Carlsen, een gepensioneerde ingenieur die zijn tijd verdeelt tussen zijn huizen in Idaho en Rancho Mirage, Calif. Carlsen onderging in november een dubbele bypassoperatie in The Heart Hospital of the Desert in Rancho Mirage en is sindsdien weer aan het wandelen, tuinieren en golfen.
"Er is natuurlijk een zeker risico als je komt waar ik nu ben," zegt de gespierde Carlsen met vierkante kaken. "Maar verdorie, ik heb die operatie met vlag en wimpel doorstaan. Ik was binnen drie dagen op, aangekleed en klaar om naar huis te gaan."
Een Bypass Believer
Dergelijke succesverhalen zijn de norm voor Carlsen's chirurg, Jack Sternlieb, MD, president en oprichter van The Heart Hospital. "Ik heb er vertrouwen in dat ik deze mensen kan opereren," zegt Sternlieb, die zijn praktijk heeft in een bejaardenmekka met een grote oudere bevolking. "Aan deze operatie zou je niet dood mogen gaan. Dat is het punt."
De gemiddelde leeftijd van zijn patiënten die voor een bypass komen, zegt hij, is 74. Ondanks het potentiële risico, zegt Sternlieb dat chronologische leeftijd alleen niet de beslissende factor mag zijn. "Leeftijd is geen criterium." (In overeenstemming met zijn beleid, onthult de jongensachtig uitziende arts zijn eigen leeftijd niet).
In plaats van te focussen op leeftijd, kijkt Sternlieb naar psychologische en sociale factoren: "Wil de patiënt echt leven? Hebben ze een goede eetlust? Hebben ze een ondersteunend systeem? Op deze leeftijd kun je ze niet zomaar opereren en in de steek laten," zegt hij.
Goede resultaten behalen
Sternlieb is niet onder de indruk van de sterftecijfers in de Duke studie, en zegt dat de cijfers nog steeds te hoog zijn. "Als ik zulke hoge sterftecijfers zou hebben, zou ik stoppen," zegt hij. "Het is mogelijk om deze procedure veel veiliger uit te voeren."
In een recent onderzoek van Healthgrades.com, een onafhankelijke online beoordelingsdienst, had het ziekenhuis van Sternlieb het laagste sterftecijfer voor hartchirurgie in het land, gebaseerd op Medicare-gegevens van 1998. (Het sterftecijfer in het ziekenhuis omvat het aantal patiënten dat na de operatie stierf terwijl zij nog in het ziekenhuis waren). Terwijl Alexander van de Duke Universiteit een ziekenhuissterftecijfer van bijna 20% noemt voor oudere patiënten die een gecombineerde bypass- en klepoperatie ondergingen, was het sterftecijfer van Sternlieb voor zowel de bypass- als de gecombineerde procedure nul sterfgevallen -- het enige hartprogramma in het land dat een dergelijke claim kan maken.
Gegevens over sterfte worden verzameld door de Health Care Financing Administration, die Medicare beheert. Verschillende organisaties analyseren en verspreiden vervolgens de bevindingen.
Volgens Sternlieb is het lage sterftecijfer in het hartziekenhuis niet alleen te danken aan de zorgvuldige selectie van patiënten, maar ook aan het unieke ontwerp van de faciliteit - een van de weinige ziekenhuizen in het land die zich uitsluitend op hartchirurgie toelegt. De chique faciliteit met 12 bedden is zo ingericht dat onmiddellijke levensreddende interventies en 24-uursbewaking mogelijk zijn. Zelfs als hij geen dienst heeft, houdt Sternlieb het hart van zijn patiënten in de gaten via monitoren op afstand die in zijn nabijgelegen huis zijn opgesteld. De dokter brengt soms zelfs de nacht door in de kamer van de patiënt. (En het is algemeen bekend dat patiënten die levenslang toegang hebben gehad tot medische zorg van hoge kwaliteit, ook betere kansen hebben op succes).
Cardiale gevaren
Hoewel hij heeft aangetoond dat het mogelijk is om hartoperaties veilig uit te voeren op oudere patiënten, waarschuwt Sternlieb dat er nog steeds een risico is, en dat het risico in veel faciliteiten onaanvaardbaar hoog kan zijn.
(Consumenten kunnen een instelling van tevoren controleren. De Healthgrades site heeft bijvoorbeeld een acht pagina's tellend rapport over hoe een ziekenhuis te selecteren. De Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (www.jcaho.org) beoordeelt ziekenhuizen in het hele land).
De beslissing om een bypassoperatie te doen moet altijd op individuele basis worden genomen, zegt Sternlieb. "Een 80-jarige heeft niet de reserves van een jongere patiënt en kan zich niet zoveel complicaties veroorloven," zegt hij. Vooral oudere vrouwen kunnen een hoog risico lopen door hun kleinere slagaders en verhoogde kwetsbaarheid.
Happy Endings
Uiteindelijk, zegt Sternlieb, kunnen zijn oudere patiënten het emotioneel beter doen dan hun jongere tegenhangers. Patiënten van 80 jaar en ouder maken zich minder zorgen over de operatie, hebben minder steun nodig en zijn lang niet zo bezorgd over hun sterfelijkheid, zegt hij.
Albert Carlsen adviseert anderen van zijn leeftijd: "Als je geopereerd moet worden, laat het dan doen. Ik ben erg blij dat ik het gedaan heb."
Alexander, de auteur van de studie, ziet zijn punt. "Naarmate we meer ervaring opdoen en meer weten over de resultaten in deze leeftijdsgroep, zien we dat er geen reden is om mensen bij voorbaat uit te sluiten vanwege hun leeftijd."
Ann Japenga is redactrice bij Health Magazine en voormalig verslaggeefster bij de Los Angeles Times. Ze woont in Palm Springs, Californië.
