Vandaag de dag overleeft tweederde van de mensen een hartaanval, dankzij de medische vooruitgang. Leer hoe sommige van deze medische wonderen tot stand zijn gekomen.
Hoop voor het hart: Vooruitgang in Behandeling
Vandaag de dag overleeft tweederde van de mensen een hartaanval, dankzij de medische vooruitgang. Lees hoe sommige van deze medische wonderen tot stand zijn gekomen.
Door Martin Downs, MPH Medisch beoordeeld door Charlotte E. Grayson Mathis, MD Uit de doktersarchieven
In de late jaren 1950, toen Douglas James, MD, geneeskunde studeerde aan Harvard, waren het nog de Donkere Middeleeuwen van de behandeling van hartziekten. Het aantal sterfgevallen aan kransslagaders in de VS steeg gestaag, en artsen hadden weinig praktische wijsheid voor studenten als James over hoe ze het leven van hartpatiënten konden redden.
"James, universitair hoofddocent en voormalig hoofd cardiologie aan de Dartmouth Medical School in Hanover, N.H., zegt: "Het was iets waarvan je wist dat het bestond, maar je deed er niets aan.
"We gebruikten veel morfine en hielden de mensen comfortabel," zegt hij.
Wat een verschil maakt een halve eeuw. Artsen hebben nu vele wonderbaarlijke middelen tot hun beschikking om een ziek hart pompend te houden, en het sterftecijfer als gevolg van coronaire aandoeningen zet de steile glijvlucht voort die begon na een piek in 1963.
Toch is het moeilijk om één doorbraak aan te wijzen die alle eer verdient voor de verbeterde standaard van zorg die we vandaag hebben. Elke innovatie heeft voortgebouwd op een andere ervoor, en vaak werden de vernieuwers belachelijk gemaakt omdat ze met de traditie braken. Het is een langzame en moeizame weg geweest naar het relatief verlichte tijdperk van de 21e-eeuwse vooruitgang in de behandeling van hartaandoeningen.
Een vroege pionier was een arts genaamd Werner Forssmann. In 1929, als chirurg in opleiding in een klein plattelandsziekenhuis in Duitsland, raakte Forssmann geïnteresseerd in het toedienen van medicijnen rechtstreeks aan het hart via een katheter. Hij voerde het eerste experiment op zichzelf uit door een katheter via een ader in zijn arm in zijn hart te duwen. Vervolgens liep hij naar de kelder van het ziekenhuis en maakte een röntgenfoto om te bewijzen dat de katheter zich daar bevond. Bij andere experimenten gebruikte hij een katheter om contrastvloeistof in het hart te spuiten, zodat het op röntgenfoto's beter te zien was.
Velen in de medische gemeenschap waren verontwaardigd over Forssmann's werk, vermoedelijk vanwege het gewaagde karakter ervan, en hij schrok ervoor terug nog meer onderzoek te doen. Anderen grepen zijn idee echter aan en gebruikten katheters om de druk en het zuurstofgehalte in het hart te meten, waarmee grote leemten werden opgevuld in het inzicht van de wetenschap in de manier waarop het hart bloed pompt, en hoe ziekte de werking van het hart beïnvloedt. In 1956 deelde Forssmann de Nobelprijs met Dickinson Richards en Andre Cournand, artsen in het New York Hospital die de hartfunctie bestudeerden met behulp van katheters.
Clot Busters om hartaanvallen te voorkomen
De volledige betekenis van wat Forssmann in 1929 deed werd pas halverwege de jaren zeventig duidelijk, toen Marcus DeWood, MD, uit Spokane, Wash, angiografie begon te gebruiken, een procedure gebaseerd op Forssmann's technieken, om te kijken naar verstoppingen in de slagaders van slachtoffers van hartaanvallen. In die tijd ging de conventionele wijsheid ervan uit dat hartaanvallen slechts de laatste adempauze van een stervend hart waren, en dat ze niet konden worden teruggedraaid als ze eenmaal aan de gang waren. DeWood's onderzoek naar coronaire verstoppingen werd alom bespot.
Maar het in twijfel trekken van vastgeroeste ideeën door voortdurend wetenschappelijk onderzoek is een essentiële drijvende kracht achter elk medisch wonder. "Als je eenmaal begint te kijken, verandert je inzicht; je inzichten veranderen, en wat je kunt doen verandert", zegt James.
In 1980 publiceerde DeWood gegevens waaruit bleek dat bij vrijwel elke hartaanval die door middel van angiografie werd waargenomen, er sprake was van een stolsel dat een slagader blokkeerde.
"Dit was een revolutionaire verandering in de cardiologie," zegt Jon Resar, MD, directeur van het laboratorium voor hartkatheterisatie bij volwassenen aan de Johns Hopkins University School of Medicine in Baltimore, Md.
Op dat moment realiseerden artsen zich dat stollingsremmende medicijnen, die al sinds de jaren dertig in verschillende vormen bestonden, levens zouden kunnen redden wanneer ze onmiddellijk na een hartaanval werden toegediend. Het was nu bekend dat tijdens een hartaanval een klonter een deel van het hart van zuurstofrijk bloed verhongert, waardoor de spier afsterft. Hoe langer dit duurt, hoe meer schade er wordt aangericht. Als de klonter snel kan worden afgebroken, sterft er minder hartweefsel af en heb je betere overlevingskansen.
Er volgden klinische proeven met stolseloplossende medicijnen, waarbij werd nagegaan of de overlevingskansen verbeterden wanneer ze werden gebruikt bij de behandeling van hartaanvallen. "De verbetering was zeer uitgesproken," zegt Resar.
De beste klontvormer die in het begin van de jaren tachtig beschikbaar was, was streptokinase, een geneesmiddel gemaakt van een bacteriële cultuur. Maar farmaceutische bedrijven gingen al snel aan de slag met het maken van "designer" stollingsremmers. In 1987 keurde de FDA de eerste van de volgende generatie medicijnen goed, genaamd tissue plasminogen activator (tPA), voor het oplossen van coronaire stolsels na hartaanvallen. In 1996 keurde de FDA tPA goed voor de behandeling van beroertes.
Hoewel tPA ongetwijfeld een levensreddend middel is, is de huidige medische opinie dat de beste behandeling voor een hartaanval angioplastie is, een procedure waarbij een katheter met een opblaasbaar segment door de geblokkeerde slagader wordt geschoven, en opgeblazen om de klonter te breken.
Andreas Gruentzig, MD, uit Zurich, Zwitserland, voerde de eerste angioplastie uit in 1977, bij een patiënt met stenose, een aandoening waarbij een slagader vernauwd en verhard is. Na de bevindingen van DeWood gingen artsen al snel over tot angioplastiek als middel om in te grijpen bij hartaanvallen.
Naast angioplastiek plaatsen artsen nu een buisje van gaas, een stent genoemd, dat de slagader openhoudt. Zeer onlangs zijn stents gecoat met een polymeer dat een geneesmiddel afgeeft om te voorkomen dat littekenweefsel zich in de slagader vormt en deze verstopt, wat tot dan toe een groot probleem was met stents.
Tegenwoordig zijn veel ziekenhuizen uitgerust met "cath labs" waar een gespecialiseerd team onmiddellijk een angioplastiek kan uitvoeren en een stent kan plaatsen wanneer een slachtoffer van een hartaanval arriveert. SEH's en klinieken zonder deze faciliteiten gebruiken stollingsremmende medicijnen.
Een levensreddende schok voor het hart
Naarmate de technologie steeds geavanceerder wordt, wordt ook de medische behandeling steeds geavanceerder. De geschiedenis van de implanteerbare hartdefibrillator (ICD) begint eigenlijk met experimenten op het gebied van elektriciteit aan het begin van de vorige eeuw. In het begin van de jaren zeventig was elektrotechniek een geavanceerde wetenschap en begonnen artsen de mogelijkheden van elektrische apparaten voor de behandeling van hartziekten te benutten.
Michel Mirowski, MD, had een dierbare vriend verloren aan een plotse hartdood, veroorzaakt door een aritmie, of abnormaal hartritme. Hij was vastbesloten een implanteerbaar apparaat te ontwikkelen dat mogelijk fatale hartritmestoornissen kon corrigeren voordat de patiënt zich zelfs maar bewust was van een probleem. Samen met collega Morton Mower, MD, benaderde hij Stephen Heilman, MD, bij een bedrijf genaamd Medrad in Pittsburgh, om het onderzoek uit te voeren en een commercieel product te maken.
"Het hebben van een idee en het daadwerkelijk maken van een praktisch apparaat zijn twee verschillende dingen," zegt Alois Langer, PhD, een elektrotechnisch ingenieur die zich in 1972 bij het team voegde, met een vers diploma van MIT. Hij kreeg de opdracht uit te zoeken hoe de ICD moest worden gebouwd die de artsen voor ogen stond.
Pacemakers die een traag hart normaal laten kloppen, waren al jaren in gebruik. Maar nog niemand had geprobeerd een automatische, implanteerbare defibrillator te maken, die het hart uit een abnormaal ritme zoals ventrikelfibrillatie schokt. Bij ventrikelfibrillatie raken de regelmatige elektrische impulsen van de hartslag ontregeld, de hartkamers fladderen chaotisch en het hart pompt geen bloed meer. Het is fataal binnen enkele minuten of zelfs seconden.
Veel artsen stonden sceptisch, zelfs vijandig tegenover het idee, dus experimenteerde en knutselde Mirowski's team bijna tien jaar aan hun apparaat voordat ze een menselijke test deden. "We kregen niet veel steun van de medische gemeenschap," zegt Langer, de tegenstand enigszins onderschattend.
"In die tijd was dit een zeer radicale benadering," zegt Resar. De meeste artsen dachten dat de medicijnen die toen beschikbaar waren, voldoende waren om hartritmestoornissen onder controle te houden, en dat een implanteerbare defibrillator niet alleen onwaarschijnlijk, maar ook onnodig was.
In 1980 werd in het Johns Hopkins University Hospital het prototype van de ICD geïmplanteerd bij een patiënt. Hij had ongeveer de afmetingen en het gewicht van een iPod of een pieper en werd in de buik geplaatst met draden die tot aan het hart liepen.
Langer zegt dat er twee prototypes werden gemaakt, voor het geval iemand er een op de grond zou laten vallen. "De eerste is echt gevallen," zegt hij.
Nadat het apparaat was ingebracht, moesten de onderzoekers het testen, wat betekende dat ze opzettelijk ventrikelfibrillatie bij de patiënt moesten opwekken. Daarna wachtten ze tot het apparaat werd aangezet en het hart weer een normaal ritme kreeg. "Dat leek wel een eeuwigheid", zegt Langer, terwijl de seconden voorbij tikten. Maar het werkte.
"De eerste indicaties voor gebruik waren vrij streng," zegt Langer. Om voor een ICD in aanmerking te komen, moest je een plotselinge hartdood hebben doorgemaakt en gereanimeerd zijn. Tegenwoordig worden de apparaten veel breder gebruikt en zijn ze een stuk kleiner. Mensen met hartfalen krijgen ze routinematig. Vice president Dick Cheney heeft er een.
Langer stapte over van ICD's naar de oprichting van Cardiac Telecom Corporation, waar hij een telemetriesysteem ontwikkelde dat de vitale functies van een hartpatiënt thuis bijhoudt en artsen waarschuwt of een ambulance belt als er iets misgaat.
Een ons preventie is nog steeds het beste voor het hart
Hoewel de geneeskunde een lange weg heeft afgelegd sinds wat James "de slechte oude tijd" van eind jaren '50 en begin jaren '60 noemt, zegt hij dat het nog steeds een feit is dat "de overgrote meerderheid van de hartziekten die we behandelen onnodig is".
Voor degenen die toegang hebben tot eersteklas hartzorg, is het te gemakkelijk om te denken dat wanneer we onze onvermijdelijke hartaanvallen krijgen, de dokters in staat zullen zijn om ons op te lappen en ons naar huis te sturen. Maar preventie - door dieet, lichaamsbeweging, stoppen met roken, en het nemen van cholesterolverlagende medicijnen indien nodig - is nog steeds het belangrijkst.
James herinnert zich ziekenhuisafdelingen vol met mensen die door polio waren getroffen en die ademhaalden met behulp van enorme beademingsapparaten, de zogenaamde ijzeren longen. De meeste hartziekten zijn nu, net als polio, te voorkomen, zegt hij. Je uitsluitend richten op de behandeling van hartziekten in het eindstadium is net zoiets als "werken aan de technologie zodat je met je beademingsmachine kunt rondlopen in plaats van het vaccin te ontwikkelen".
