Leer meer over HMO's, waarom ze een populair type verzekeringsplan zijn, wat u wel en niet kunt doen als u een HMO hebt, de kosten, en wanneer u een in-network provider nodig hebt.
Als u lid bent van een HMO, gaat uw verzekeringsmaatschappij ermee akkoord te betalen voor uw gezondheidszorg als u gebruik maakt van een specifiek netwerk van artsen, ziekenhuizen en zorgverleners. Veel HMO's zijn budgetvriendelijk en richten zich op welzijn, preventie en geïntegreerde zorg.
HMO basisprincipes
Met een HMO, een soort managed care organisatie, maakt u gebruik van een netwerk van artsen, ziekenhuizen en andere zorgverleners die uw verzekeringsmaatschappij vooraf heeft goedgekeurd voor diensten en betaling. Dit zijn de zogeheten netwerkaanbieders.
Uw HMO maakt afspraken met deze aanbieders. De verzekeraar kiest hoeveel hij voor de verschillende diensten wil betalen. De aangesloten zorgverleners gaan ermee akkoord deze tarieven voor hun diensten te accepteren.
Met een HMO kiest u een huisarts die in het netwerk zit om uw zorg te coördineren. U moet een verwijzing krijgen van uw huisarts om een specialist te kunnen bezoeken.
Wat gedekt is en wat niet
Uw HMO dekt over het algemeen de zorg die u nodig hebt als u die krijgt van een in het netwerk opgenomen leverancier.
Het is mogelijk dat u niet gedekt bent als u een beroep doet op een zorgverstrekker buiten het netwerk of als u een dienst krijgt die niet goedgekeurd is. Maar het ziekenfonds kan een uitzondering maken als het om een noodgeval gaat of als u geen zorg kunt krijgen van een specialist in het ziekenfonds.
Als u naar een specialist moet, moet u een verwijzing krijgen van uw huisarts of toestemming van uw verzekeraar. Dit geldt niet voor reguliere diensten zoals jaarlijkse mammografieën of controles.
Als uw verzekeraar een medische dienst niet goedkeurt, kunt u of uw arts in beroep gaan tegen de beslissing.
Hoeveel betaalt u?
Als lid van een HMO betaalt u een maandelijkse premie. Als u verzekerd bent via uw werkgever, komt dit meestal rechtstreeks uit uw loonstrookje.
U kunt een eigen bijdrage, of een vast bedrag, betalen wanneer u zorg krijgt. Sommige plannen hebben ook een jaarlijks eigen risico, dat is een bedrag dat u zelf betaalt voordat de HMO uw zorg begint te dekken.
Waarom Zvw's minder duur zijn
ZOM's houden hun kosten laag door afspraken te maken met aanbieders in het netwerk om een bepaald bedrag in rekening te brengen.
De verzekeraar kan aanbieders in het netwerk betalen op een per lid-basis. Meestal gaat het om een vast bedrag per maand voor elke patiënt, zodat ze niet voor elk bezoek worden belast.
ZMO's beslissen ook welke behandelingen of procedures worden gedekt. Het is mogelijk dat behandelingen die niet kosteneffectief zijn, niet worden vergoed. De verzekeraar kan eisen dat u minder dure tests of behandelingen uitprobeert.
HMO's zijn budgetvriendelijker dan vele andere plannen omdat ze hun uitgaven laag houden.
Voor- en nadelen van HMO's
Dit zijn enkele voordelen van HMO's, vergeleken met andere ziekteverzekeringsplannen.
-
Budgetvriendelijk
-
Lagere maandelijkse premies
-
Lagere out-of-pocket kosten
-
Lagere voorschriftkosten -- indien uw plan geneesmiddelen op recept dekt
-
Minder papierwerk
-
Eén dokter coördineert en beheert uw zorg
De nadelen van HMO's, vergeleken met andere ziekteverzekeringsplannen, omvatten:
-
Je bent beperkt tot in-network providers, tenzij het een noodgeval is.
-
Als U een buiten-netwerk dienstverlener gebruikt, kan het zijn dat U de volledige kosten betaalt.
-
Om een specialist te zien, heeft u een verwijzing nodig van uw huisarts.
-
Voor bepaalde diensten heeft U voorafgaande toestemming nodig van de HMO.
-
Als uw dokter niet in het netwerk zit, kan het zijn dat u naar een andere dokter moet overschakelen.
-
De verzekeraar kan eisen dat u minder dure tests of behandelingen uitprobeert vooraleer hij de duurdere dekt.
Andere plannen die je kan overwegen
Verzekeringsplannen variëren, dus de ene HMO kan anders zijn dan de andere. Staten kunnen ook verschillende normen hanteren, zodat individuele verzekeraars verschillende soorten plannen met verschillende namen kunnen aanbieden.
Andere soorten plannen die u kunt overwegen bij het kiezen van uw ziektekostenverzekering zijn:
Preferred provider organisatie (PPO). Net als bij een HMO heeft u een netwerk van aanbieders die vooraf zijn gecontracteerd voor diensten. In tegenstelling tot een HMO, kunt u zorg krijgen van providers buiten het netwerk en heeft u geen verwijzing nodig. Maar u betaalt meer voor aanbieders buiten het netwerk. Over het algemeen heeft u geen verwijzing nodig om een specialist te bezoeken in een PPO.
Point of Service (POS). Dit is vergelijkbaar met een HMO, maar u kunt voor sommige diensten buiten het netwerk gaan. Net als bij een HMO heeft u een doorverwijzing nodig om een specialist te zien. Als u zorg in het netwerk krijgt, betaalt u minder. Voor aanbieders buiten het netwerk betaalt u meer.
Organisatie van exclusieve zorgverleners (EPO). Deze plannen zijn vergelijkbaar met HMO's omdat ze geen medische zorg buiten het netwerk dekken. Maar in tegenstelling tot HMO's kunt u een specialist bezoeken zonder een verwijzing te krijgen.
