Wat is al die informatie op uw ziektekostenverzekering polis en facturen? Dokter helpt u navigeren uw ziektekostenverzekering papierwerk.
De onderstaande richtlijnen zullen u helpen begrijpen wat het doel van elk document is en waarom het belangrijk is. Dit zal u helpen fouten in de facturering op te sporen en u te leren hoe uw verzekering werkt en welke kosten u moet betalen.
1. Wat is de samenvatting van de voordelen en de dekking?
De Affordable Care Act vereist van alle particuliere verzekeraars en werkgevers gezondheidsplannen om een lijst te verstrekken van welke voordelen zijn inbegrepen in het plan en de details van hun dekking. In de samenvatting moet duidelijke taal worden gebruikt die voor de gemiddelde lezer gemakkelijk te begrijpen is. Een voorbeeldformulier kan hier worden gevonden.
2. Waarom is de samenvatting van de voordelen en de dekking belangrijk?
Naast een overzicht van uw voordelen en de dekkingsdetails, bevat het overzicht informatie over:
-
Uw beroeps- en klachtenrechten en -procedures
-
Uw rechten om uw verzekeringsdekking te behouden of vervangende dekking te krijgen als uw verzekeringsmaatschappij stopt met het aanbieden van verzekeringen in uw gebied.
-
Instructies voor het verkrijgen van informatie in andere talen
U dient uw samenvatting van voordelen en dekking bij de hand te houden zodat u deze kunt raadplegen wanneer u medische diensten nodig heeft en op voorhand wilt weten hoe uw zorg zal worden gedekt. Het is ook nuttig achteraf wanneer u een verklaring van voordelen of een rekening krijgt.
3. Welke informatie staat er op de samenvatting van de prestaties en dekking?
De samenvatting moet bevatten:
-
Uw eigen risico
-
Uw kosten - het deel van de behandeling of dienst dat uw verantwoordelijkheid is
-
Uw eigen bijdrage limiet
-
Of het plan een netwerk van leveranciers heeft die u moet gebruiken en het verschil in kostendeling indien u een buiten-netwerk leverancier gebruikt
-
Of U een doorverwijzing nodig heeft om een specialist te bezoeken
-
Alle diensten of behandelingen die het plan niet dekt
-
De dekking van het plan voor algemene medische gebeurtenissen zoals bezoeken aan huisartsen, labtesten en ziekenhuisverblijven
4. Wat is een uniforme woordenlijst van termen?
De verklarende woordenlijst definieert enkele van de meest gebruikte verzekeringstermen in gewone taal. Deze termen omvatten medeverzekering, saldo facturering, beroep, en medisch noodzakelijk. Uw plan zal zijn eigen woordenlijst hebben, maar u kunt hier een voorbeeld zien.
5. Wat is een EOB?
Uw verzekeringsmaatschappij stuurt u een verklaring van vergoedingen wanneer zij een verzoek om betaling ontvangt van één van uw zorgverleners (zoals artsen, specialisten, laboratoria, ziekenhuizen, en klinieken). Een vergoedingsoverzicht is geen verzoek tot betaling aan u. U hoeft geen betaling te doen wanneer u een EOB ontvangt (zie rekening hieronder). Het vergoedingsoverzicht beschrijft de medische behandeling die u van de leverancier hebt gekregen. Opmerking: Sommige HMO's verstrekken geen EOB omdat zij hun zorgverleners een maandelijks vast bedrag voor uw zorg betalen.
6. Waarom is een EOB belangrijk?
Deze verklaring is uw kans om het geld dat voor uw gezondheidszorg wordt betaald te bekijken. Door uw vergoedingsoverzicht te controleren, kunt u nagaan hoeveel uw gezondheidszorg kost. U kunt ook zoeken naar fouten in de facturering. EOB's geven u de kans om vraagtekens te zetten bij een betaling die er niet goed uitziet.
7. Welke informatie staat er op een EOB?
Er moet op staan:
-
Uw naam en adres
-
Uw polisnummer
-
De naam van de patiënt -- u of de persoon die de behandeling kreeg
-
De naam van de arts die de zorg heeft verleend
-
De datum van de dienst
-
De kosten van de dienst
-
Hoeveel uw verzekering betaalde
-
Hoeveel u verschuldigd bent voor dit bezoek
Uw EOB moet ook een korte beschrijving bevatten van de zorg die de patiënt kreeg. Als een deel van de zorg niet gedekt was door uw verzekering, zal de EOB uitleggen waarom.
8. Wat moet je controleren op elke EOB?
-
Of u de dokter zag op de vermelde datum
-
Of u de diensten heeft gekregen die de provider beweert te hebben uitgevoerd
-
Of u meer dan eens voor dezelfde dienst wordt gefactureerd
-
Hoeveel de verzekeringsmaatschappij betaald heeft voor de totale rekening en of dit overeenkomt met de voordelen van uw plan
-
Of u de rekening geheel of gedeeltelijk moet betalen omdat u uw eigen risico niet heeft bereikt
-
Als de verzekeringsmaatschappij een claim heeft afgewezen en de reden waarom
9. Wat is een rekening?
Een rekening is een verzoek om betaling van uw zorgverlener. Hierop staat hoeveel u verschuldigd bent voor uw medische zorg nadat uw verzekering haar deel heeft betaald.
10. Welke informatie staat er op een rekening?
Het moet bevatten:
-
De naam en het adres van de medische zorgverlener
-
De datum van de rekening
-
Uw naam, adres, en rekeningnummer
-
De datum van de behandeling
-
De naam van de patiënt als u het niet bent
-
Een beschrijving van de medische dienst die werd verleend
-
Hoeveel de dienst heeft gekost
-
Het bedrag dat uw verzekering betaalde voor de dienst
-
Het bedrag dat u verschuldigd bent
-
Andere onbetaalde kosten die u mogelijk had vóór deze rekening
11. Hoe kan u controleren of u correct gefactureerd wordt?
Kijk eerst of u een EOB van uw verzekeringsmaatschappij hebt ontvangen over de diensten in de rekening van uw medische zorgverlener. Dit is zeer belangrijk, omdat sommige artsen en medische faciliteiten u een rekening sturen voordat uw verzekeringsmaatschappij heeft betaald.
Op deze vroege rekeningen staan de volledige kosten van de dienst, niet alleen uw deel. U hoeft alleen het bedrag te betalen dat nog verschuldigd is nadat uw verzekeringsmaatschappij haar deel heeft betaald.
Als u een EOB van uw verzekeringsmaatschappij krijgt, moet u deze naast de rekening houden om te vergelijken:
-
De data van de medische zorg
-
De diensten die de leverancier in rekening brengt
-
Het bedrag dat de verzekeringsmaatschappij heeft toegezegd te betalen
-
Het bedrag dat u verschuldigd bent
12. Wat als u vragen heeft over een rekening?
Bel het kantoor van uw zorgverlener indien u vragen heeft over de data van uw medische zorg of de beschrijving van de diensten of zorg.
Bel uw verzekeringsmaatschappij met vragen over de betaling. U kunt bijvoorbeeld willen weten waarom uw verzekering een bedrag niet dekt of slechts een deel van het bedrag heeft betaald.
13. Hoe kunt u een rekening aanvechten?
U hebt het recht om in beroep te gaan tegen elke beslissing van uw ziekteverzekeringsmaatschappij. De Affordable Care Act vereist dat zorgverzekeraars een interne beroepsprocedure aanbieden. Hiermee kunt u claims aanvechten die uw verzekeraar heeft afgewezen. U kunt ook meer te weten komen over waarom ze werden afgewezen.
Als uw interne beroep wordt afgewezen, hebt u ook recht op een onafhankelijke externe beoordeling. Uw verzekeringsmaatschappij moet u informatie sturen over hoe u een extern beroep kunt indienen en de contactinformatie voor de organisatie die uw onderzoek zal behandelen. De meeste staten hebben hun eigen externe beoordelingsproces, meestal beheerd door het departement van verzekering. Verscheidene staten maken gebruik van een externe beoordelingsprocedure die wordt beheerd door het federale ministerie van Volksgezondheid en Human Services. U kunt hier nagaan of uw staat een van die staten is. Als het externe beoordelingsproces door de federale overheid wordt beheerd, kunt u uw beroep hier indienen. U kunt ook een versnelde externe evaluatie aanvragen als de standaardtermijn (45 dagen) uw leven, gezondheid of vermogen om maximaal te functioneren in gevaar zou brengen.
Bewaar kopieën van al uw rekeningen en vergoedingen. Bewaar ook alle brieven van uw zorgverlener of uw verzekeringsmaatschappij over een geschil. Noteer de naam en het telefoonnummer van elke persoon met wie u over uw rekening praat. Vermeld ook de datum van het gesprek. Deze gegevens zullen zeer nuttig zijn wanneer het tijd is om uw zaak te bepleiten.
14. Waar kunt u hulp krijgen om een wetsvoorstel aan te vechten?
Sommige staten hebben consumentenbijstandsprogramma's binnen het verzekeringskantoor van de staat. U kunt naar het Center for Medicare and Medicaid Services gaan om uit te vinden welke hulp beschikbaar is in uw staat. U kunt ook informatie en hulp krijgen over het bestrijden van een medische rekening van:
-
U.S. Department of Health & Human Services: 888-866-6205
-
Stichting Patiëntenbehartiger: 800-532-5274
-
Cancer Legal Resource Center (CLRC): 866-843-2572
Als u een ziektekostenverzekering via uw werkgever hebt, kunt u contact opnemen met uw personeelsafdeling om na te gaan of zij hulp bieden.
