Tandartsverzekering Plannen: Wat gedekt, wat niet

Begrijpt u de kleine lettertjes van uw tandartsverzekering? Hier is een inleiding over wat het kan dekken en wat het waarschijnlijk niet dekt.

Veel Amerikanen - 77% - hebben tandheelkundige voordelen, zegt de National Association of Dental Plans. De meeste mensen hebben een particuliere dekking, meestal via een werkgever of een groepsprogramma. Grote werkgevers bieden vaker tandheelkundige zorg dan kleine werkgevers en werknemers met een hoog loon ontvangen vaker tandheelkundige zorg dan werknemers met een laag loon. Medicare dekt tandheelkundige zorg niet en de meeste Medicaid-programma's in de staat dekken tandheelkundige zorg alleen voor kinderen.

Om optimaal van uw voordelen te profiteren, moet u de volgende dingen weten.

Verzekering of uitkering?

Als u gaat winkelen voor een verzekering, ziet u misschien de term tandheelkundige voordelen, wat iets anders is dan een verzekering.

Een verzekering is bedoeld om risico's op te vangen - het risico dat u bijvoorbeeld een tand moet laten trekken of een wortelkanaalbehandeling moet ondergaan - en dekt de kosten dienovereenkomstig.

Een voorzorgsplan dekt sommige dingen volledig, maar andere dingen slechts gedeeltelijk, en weer andere helemaal niet. Het is bedoeld om te helpen, maar het is geen allesomvattend plan.

Wanneer u voor dekking gaat winkelen, zorg er dan voor dat u begrijpt wat het plan dekt.

Tandheelkundige plan categorieën

Hoewel de kenmerken van de plannen kunnen verschillen, kunnen de meest voorkomende ontwerpen worden gegroepeerd in de volgende categorieën:

• Directe terugbetalingsprogramma's betalen patiënten een vooraf bepaald percentage van het totale bedrag dat zij besteden aan tandheelkundige zorg, ongeacht de categorie van behandeling. Deze methode sluit doorgaans geen dekking uit op basis van het type behandeling dat nodig is, stelt patiënten in staat naar de tandarts van hun keuze te gaan en moedigt hen aan samen met de tandarts te werken aan gezonde en economisch verantwoorde oplossingen.

• "Gebruikelijke en redelijke tandartsprogramma's (UCR) stellen patiënten meestal in staat naar de tandarts van hun keuze te gaan. Deze programma's betalen een vast percentage van het honorarium van de tandarts of, als dat lager is, de door de beheerder van het plan vastgestelde limiet voor een "redelijk" of "gebruikelijk" honorarium. Deze limieten zijn het resultaat van een contract tussen de plan koper en de derde-betaler. Hoewel deze limieten "gebruikelijk" worden genoemd, kunnen ze al dan niet een accurate weerspiegeling zijn van de honoraria die tandartsen in de regio aanrekenen. Er is een grote fluctuatie en een gebrek aan overheidsregulering over hoe een plan het "gebruikelijke" vergoedingsniveau bepaalt.

• Tabel of schema van vergoeding programma's bepalen een lijst van gedekte diensten met een toegewezen dollar bedrag. Dit bedrag geeft aan hoeveel het plan zal betalen voor de gedekte diensten, ongeacht het honorarium dat door de tandarts wordt aangerekend. Het verschil tussen het toegestane bedrag en het honorarium van de tandarts wordt aan de patiënt in rekening gebracht.

• Capitatieprogramma's betalen gecontracteerde tandartsen een vast bedrag (meestal op maandbasis) per ingeschreven familie of patiënt. In ruil daarvoor stemmen de tandartsen ermee in bepaalde behandelingen gratis aan de patiënten te geven. (Voor sommige behandelingen kan de patiënt meebetalen.) De capitation premie die wordt betaald kan sterk verschillen van het bedrag dat het plan verstrekt voor de werkelijke tandheelkundige zorg van de patiënt.

Soorten Plannen

Tandheelkundige plannen zijn in sommige opzichten vergelijkbaar met ziektekostenverzekering plannen, maar verschillend in andere opzichten. Over het algemeen heeft u de volgende opties:

Preferente provider organisatie (PPO): Net als bij een ziektekostenverzekering PPO, deze plannen komen met een lijst van tandartsen die het plan accepteren. U heeft de mogelijkheid om buiten het netwerk te gaan, maar uw out-of-pocket kosten zullen hoger zijn.

Dental Health Maintenance Organisation (DHMO): Net als een ziektekostenverzekering HMO, deze plannen bieden een netwerk van tandartsen die het plan te accepteren voor een vaste co-pay, of helemaal geen vergoeding. Het is echter mogelijk dat u niet naar een tandarts kunt gaan die niet in het netwerk zit.

Discount of doorverwijzing tandheelkundige plan: Dit is een plan waarbij u korting krijgt op tandheelkundige diensten van een selecte groep tandartsen. In tegenstelling tot een ziektekostenverzekering betaalt de korting- of doorverwijsregeling niets voor uw zorg. De deelnemende tandartsen geven u een korting op de zorg die u krijgt.

Inzicht in tandartsverzekeringsplannen

Vooraf bepalen van de kosten

Sommige tandheelkundige verzekeringen moedigen u of uw tandarts aan om een behandelingsvoorstel in te dienen bij de beheerder van het plan voordat u begint. De beheerder kan bepalen of u in aanmerking komt, hoe lang u in aanmerking komt, welke diensten gedekt zijn, uw eigen bijdrage en de maximale limiet. Sommige plannen vereisen een voorafgaande beoordeling voor behandelingen boven een bepaald bedrag. Dit is ook bekend als preautorisatie, precertificatie, voorafgaande beoordeling of voorafgaande toestemming.

Jaarlijkse uitkeringslimieten

Om de kosten in de hand te houden, kan uw tandartsverzekering een limiet stellen aan het aantal procedures of het bedrag in dollars in een bepaald jaar. In de meeste gevallen, vooral als u regelmatig preventieve zorg krijgt, zorgen deze beperkingen voor een adequate dekking. Als u weet wat en hoeveel het plan toestaat, kunnen u en uw tandarts een behandeling plannen die de out-of-pocket kosten minimaliseert en tegelijkertijd de vergoeding die uw ziektekostenverzekering biedt maximaliseert.

Intercollegiale toetsing voor geschillenbeslechting

Veel tandartsverzekeringen hebben een peer review mechanisme waarmee geschillen tussen derden, patiënten en tandartsen kunnen worden opgelost, waardoor veel kostbare rechtszaken worden voorkomen. Intercollegiale toetsing is bedoeld om eerlijkheid, individuele behandeling en een grondig onderzoek van dossiers, behandelingsprocedures en resultaten te garanderen. De meeste geschillen kunnen op een voor alle partijen bevredigende wijze worden opgelost.

Wat wordt gedekt

Over het algemeen dekken tandartsverzekeringen een deel van de kosten van preventieve zorg, vullingen, kronen, wortelkanalen en mondchirurgie, zoals tandextracties. Ze kunnen ook orthodontie, parodontie (de structuren die de tand ondersteunen en omringen) en tandprothetiek, zoals kunstgebitten en bruggen, dekken. U bent meestal gedekt voor twee preventieve bezoeken per jaar. Verder lezen: Dekt de tandartsverzekering het rechtzetten van tanden?

Als u een individuele polis afsluit, is het mogelijk dat parodontologie en tandprothetiek niet beschikbaar zijn in het eerste jaar van de dekking. En voor orthodontie is vaak een aanvullende verzekering nodig, waarbij u een extra bedrag betaalt.

De meeste plannen volgen de 100-80-50 dekkingsstructuur. Dat betekent dat ze preventieve zorg voor 100% vergoeden, basisprocedures voor 80% en grote procedures voor 50%, of een hoger eigen risico. Maar een tandheelkundig plan kan ervoor kiezen om sommige procedures, zoals sealants, helemaal niet te dekken.

Beperkingen van tandartsverzekeringen

Elk plan heeft een limiet op wat het zal betalen tijdens een plan jaar, en voor velen is die limiet vrij laag. Dit is het jaarlijkse maximum. U betaalt alle kosten die dat bedrag overschrijden. Ongeveer de helft van de tandheelkundige PPO's bieden jaarlijkse maxima van minder dan $ 1.500. Als dat uw plan is, bent u verantwoordelijk voor alle kosten boven de $ 1.500. Als u een kroon, wortelkanaal of kaakchirurgie nodig hebt, kunt u het maximum snel bereiken.

Er is over het algemeen een apart levenslang maximum voor orthodontie kosten.

Sommige plannen kunnen bepaalde diensten of behandelingen volledig uitsluiten om de kosten te drukken. Weet precies welke diensten het plan dekt en uitsluit.

Maar er zijn bepaalde beperkingen en uitsluitingen in de meeste tandheelkundige verzekeringen die zijn ontworpen om de tandheelkundige kosten niet te laten stijgen zonder de patiënt te benadelen. Alle plannen sluiten experimentele procedures en diensten die niet worden uitgevoerd door of onder toezicht van een tandarts uit, maar er kunnen enkele minder voor de hand liggende uitsluitingen zijn. Soms kunnen tandheelkundige dekking en medische ziektekostenverzekering elkaar overlappen. Lees en begrijp de voorwaarden van uw tandheelkundige verzekering. Uitsluitingen in uw tandheelkundige plan kunnen worden gedekt door uw medische verzekering.

Timing

Deskundigen raden volwassenen over het algemeen aan twee keer per jaar naar de tandarts te gaan. Tandartsverzekeringen ondersteunen dit, hoewel de formulering varieert. Het kan zijn dat uw polis elke 6 maanden een preventief bezoek vergoedt (maar niet dichter bij elkaar), of twee keer per kalenderjaar, of twee keer in een periode van 12 maanden. Leer uw polis kennen zodat u begrijpt hoe deze werkt. Dat zal u helpen bij het plannen van uw afspraken.

Er zijn meestal ook tijdslimieten voor andere diensten, zoals röntgenfoto's, vullingen op dezelfde tand, kronen en bruggen op dezelfde tand, of fluoridebehandelingen voor kinderen. Uw polis kan bijvoorbeeld een volledige reeks röntgenfoto's slechts eenmaal in de 3 jaar vergoeden.

Reeds bestaande voorwaarden

Het kan zijn dat je geen tandheelkundig plan kunt vinden dat aandoeningen dekt die al bestonden voordat je je inschreef. Als dat het geval is, moet je de kosten voor de behandeling uit eigen zak betalen.

Wat te doen voor een procedure

Lees uw tandartsverzekering goed door om te zien of uw behandeling gedekt is. Bel uw verzekeringsmaatschappij als u vragen hebt.

Als u een grote ingreep moet ondergaan, kunt u uw tandarts vragen om een prijsopgave voor de behandeling. Zo weet u wat u waarschijnlijk verschuldigd zult zijn na aftrek van eventuele eigen risico's en het maximumbedrag.

Het is ook slim om te weten hoe uw tandartsverzekering omgaat met noodgevallen. Veel verzekeringen hebben voorzieningen voor spoedeisende hulp of zorg na sluitingstijd, maar het kan zijn dat u een eigen risico, een eigen bijdrage of een hoger percentage van de kosten verschuldigd bent.

Wat te overwegen

Als je werkgever tandheelkundige dekking biedt, is dat een gemakkelijke keuze. Het is meestal goedkoper dan het afsluiten van een eigen polis. Als u op zoek bent naar een eigen verzekering en u hebt al een tandarts, dan kan uw tandarts u wellicht een verzekering aanbevelen op basis van uw tandheelkundige voorgeschiedenis.

Probeer bij het vergelijken van verzekeringen de volgende dingen te weten te komen:

• Of uw tandarts en eventuele specialisten die u nodig heeft in het netwerk zitten

• Totale kosten voor het plan elk jaar, inclusief premies, eigen bijdragen, en aftrekbare bedragen

• Jaarlijks maximum

• Out-of-pocket limiet, indien van toepassing

• Beperkingen op reeds bestaande voorwaarden

• Dekking voor beugels, indien nodig of voorzien

• Dekking voor spoedbehandeling, inclusief behandeling als u niet thuis bent

• Of u uw eigen tandarts kunt kiezen?

• Wie beslist over de behandeling: u en uw tandarts, of het tandheelkundig plan

• Of het plan diagnostische, preventieve en spoedeisende diensten dekt, en hoeveel

• Welke routinebehandelingen worden gedekt?

• Welke belangrijke tandheelkundige zorg wordt gedekt?

• Of u naar de tandarts kunt gaan wanneer dat nodig is en of u een afspraak kunt maken op een tijdstip dat u schikt

• Wie in aanmerking komt voor dekking onder het plan, en wanneer de dekking ingaat

Patiënten en kopers van tandheelkundige verzekeringen moeten aandringen op regelmatige herziening van de premieniveaus om er zeker van te zijn dat UCR of tabel van vergoedingen betalingsschema's rechtvaardig zijn. Deze analyse kan helpen uw uitkeringsniveaus te optimaliseren, zodat elke dollar die u uitgeeft verstandig wordt gebruikt.

Als u onder twee tandheelkundige verzekeringen valt, moet u de beheerder of de vervoerder van uw eerste verzekering op de hoogte stellen van uw dubbele dekking. In sommige gevallen bent u verzekerd van volledige dekking wanneer de vergoedingen elkaar overlappen en ontvangt u een vergoeding van het ene plan wanneer het andere plan een uitsluiting vermeldt.

Het kan het beste zijn om een plan te kiezen met dollar- of dienstenbeperkingen, in plaats van een plan dat categorieën van diensten uitsluit. Op deze manier kunt u de zorg krijgen die voor u het beste is en samen met de tandarts behandelplannen ontwikkelen die de meeste en kwalitatief beste zorg bieden.

Uw tandarts kan geen specifieke vragen beantwoorden over uw tandartsverzekering of voorspellen wat de hoogte van de dekking voor een bepaalde procedure zal zijn. Elk plan en de dekking ervan verschillen, afhankelijk van de contracten die zijn afgesloten. Als u vragen hebt over de dekking, neem dan contact op met de afdeling secundaire arbeidsvoorwaarden van uw werkgever, uw verzekeraar of de derdebetaler van uw ziektekostenverzekering.