In beroep gaan tegen afgewezen ziektekostenverzekeringsclaims

Wanneer en hoe gaat u in beroep tegen een claim die door uw verzekeringsmaatschappij is afgewezen? De dokter bespreekt deze lastige taak en geeft tips om u te helpen.

Stap 1: Herzie uw beleid en papierwerk

Bekijk de samenvatting van de voordelen in uw verzekeringsdocumenten. Het papierwerk moet duidelijk maken wat gedekt is. Het moet ook de beperkingen of uitsluitingen vermelden, dat zijn dingen die uw verzekering niet dekt.

Lees dan de brief of het formulier dat uw verzekeringsplan u stuurde toen het uw claim afwees. Daarin moet staan waarom de claim is afgewezen. De brief moet u vertellen hoe u in beroep kunt gaan tegen de beslissing van uw ziektekostenverzekeraar, en waar u hulp kunt krijgen bij het begin van het proces.

Stap 2: Weet wie u moet bellen voor antwoorden

Sommige ontkenningen zijn gemakkelijker op te lossen dan andere. Het is belangrijk om te weten wie je om hulp kunt vragen.

Bel uw verzekeringsmaatschappij

als u niet weet waarom uw claim is afgewezen of als u er andere vragen over heeft. Vraag zeker of de aanvraag werd geweigerd omwille van een factureringsfout of ontbrekende informatie.

Als u denkt dat u de beslissing wilt aanvechten, vraag de vertegenwoordiger dan om de procedure met u door te nemen of om u een beschrijving te sturen van hoe u in beroep kunt gaan.

Houd gegevens bij.

Noteer de naam van de persoon met wie je sprak, de datum, en wat er werd gedaan of beslist. Doe dit voor elk telefoongesprek.

Bel het kantoor van uw dokter

als uw verzekering zegt dat uw dokter informatie heeft weggelaten of niet de juiste code heeft gebruikt. Vraag het personeel van uw arts om de fout te herstellen en het papierwerk opnieuw naar uw verzekering te sturen.

Bel de personeelsdienst van je werkgever als je een verzekering hebt via je werk

. Spreek met de manager van de ziektekostenverzekering. Zij kunnen u helpen. Vraag bijvoorbeeld of uw werkgever een brief kan sturen - of een telefoontje plegen - waarin hij uitlegt waarom uw claim geldig is. Dat kan de verzekeringsmaatschappij ervan overtuigen haar beslissing te herzien en de claim uit te betalen.

Stap 3: Leer meer over de beroepsprocedure

Als uw verzekeringsmaatschappij weigert de claim te betalen, heeft u het recht om in beroep te gaan. De wet staat u toe om in beroep te gaan bij uw verzekeraar, maar ook om een externe beoordeling te krijgen van een onafhankelijke derde partij.

• U moet de beroepsprocedure van uw plan volgen.

• Controleer de website van uw plan of bel de klantendienst. U zult gedetailleerde instructies nodig hebben over hoe een beroep in te dienen en hoe specifieke formulieren in te vullen.

• Zorg ervoor dat u vraagt of er een deadline is voor het indienen van een beroep.

Als je in beroep gaat, laat het je dokter of het ziekenhuis weten. Vraag hen om te wachten met het sturen van rekeningen tot je terug hoort van je verzekeringsmaatschappij. Zorg er ook voor dat zij uw rekening niet overdragen aan een incassobureau.

Stap 4: Dien uw klacht in

Bel het kantoor van uw dokter

als uw aanvraag werd geweigerd voor een behandeling die u al heeft gehad of een behandeling die u volgens uw dokter nodig heeft. Vraag het kantoor van uw arts om een brief naar uw verzekeringsmaatschappij te sturen waarin hij uitlegt waarom u de behandeling nodig hebt of had. Zorg ervoor dat de brief naar het adres gaat dat vermeld staat in de beroepsprocedure van uw verzekeraar. Vraag om een kopie van de brief om in uw dossier te bewaren.

De eerste stap in een beroep heet een intern onderzoek.

Het begint wanneer u een klacht indient om in beroep te gaan tegen een geweigerde claim. Uw claim zal een tweede keer bekeken worden door werknemers van de verzekeringsmaatschappij die niet betrokken waren bij de oorspronkelijke beslissing. Als u zich in een dringende medische situatie bevindt, kunt u een versneld beroep aanvragen waarbij de verzekeringsmaatschappij binnen 72 uur een beslissing moet nemen.

Na de interne herziening zal uw verzekeringsmaatschappij u bellen of een brief sturen over haar beslissing. Als de verzekeringsmaatschappij de oorspronkelijke beslissing herroept, wordt uw zorg gedekt. Als ze de beslissing handhaaft, hebt u nog andere opties.

Als u niet tevreden bent met het resultaat, kunt u naar het volgende niveau gaan.

Vraag om een extern beroep. Mensen die niet voor uw verzekeringsmaatschappij werken - een onafhankelijke derde partij genoemd - zullen hun eigen beoordeling doen.

• Normaal gezien hebt u vier maanden vanaf de afwijzing van uw intern beroep om een extern beroep aan te vragen. Sommige staten en plannen kunnen andere termijnen hebben.

• Indien u in slechte gezondheid verkeert, kan u een aanvraag indienen voor een externe evaluatie vooraleer de interne evaluatie is gebeurd. U kunt ook om een versnelde evaluatie vragen indien een beslissing snel nodig is om gezondheidsredenen. Bij een versnelde beoordeling moet de externe beoordelende organisatie binnen 72 uur een beslissing nemen over uw beroep.

• U kunt aanvullende informatie sturen om uw claim te ondersteunen.

• Sommige plannen vereisen meer dan één interne beoordeling voordat u een verzoek voor een externe beoordeling kunt indienen.

U kunt hulp krijgen bij het indienen van een beroep.

Uw staat kan een consumenten hulpprogramma hebben dat vragen kan beantwoorden en u door het proces kan leiden. Ga naar healthcare.gov voor meer informatie.

Als u verzekerd bent via uw werk of het werk van uw echtgeno(o)t(e), neem dan contact op met de personeels- of uitkeringsafdeling voor informatie over hoe u het beste te werk kunt gaan.

Stap 5: Voorkomen dat een probleem zich opnieuw voordoet

U hebt minder kans dat een claim wordt afgewezen als u deze stappen volgt voordat u medische diensten krijgt:

• Weet precies wat er gedekt is door uw plan.

  Controleer uw samenvatting van de voordelen of bel uw verzekeraar voordat u een behandeling krijgt.

• Volg de regels van uw gezondheidsplan.

  Voor sommige vormen van zorg, kan uw verzekering pre-autorisatie vereisen. Controleer dit voor u een behandeling krijgt.

• Zoek uit welke beperkingen er zijn op uw uitkeringen.

  Bijvoorbeeld, zegt uw plan dat u maar zoveel bezoeken aan huis mag hebben in een jaar? Lees uw verzekeringspapieren zorgvuldig.

• Ontdek of uw provider in het netwerk van uw plan zit.

  Afhankelijk van het type plan dat u heeft, is het mogelijk dat uw verzekeraar niets betaalt voor zorg ontvangen van aanbieders die niet deelnemen aan uw gezondheidsplan.