De hoge kosten van risicovolle zorg leiden ertoe dat veel gynaecologen de verloskundige praktijk verlaten.
Verloskundigen op proef
Waarom een reeks rechtszaken het vertrouwen van vrouwen ondermijnt.
Uit de dokter archieven
8 mei 2000 -- "Ik geef niemand de schuld van het verlies van de baby. Ik weet dat er slechte dingen gebeuren waar niemand schuld aan heeft," zegt Linda, een 39-jarige moeder van twee kinderen. "Maar ik ben er kapot van dat ik te horen heb gekregen dat ik geen baby meer kan krijgen, en dat is iemands schuld.
Linda's baby stierf tijdens de zwangerschap, een tragisch einde van de verwachting om een nieuw kind te verwelkomen. Maar een jaar van complicaties als gevolg van een procedure om de verlopen foetus te verwijderen, resulteerde in een hysterectomie, en dus het verlies van haar vruchtbaarheid.
Na lange nachten van angst met haar echtgenoot besloot het echtpaar afgelopen januari met tegenzin een rechtszaak aan te spannen tegen het medische team dat haar zwangerschap had behandeld; helaas is de arts die haar twee eerdere baby's ter wereld had gebracht en in wie zij "enorm veel vertrouwen en geloof" had gesteld, onder de gedaagden.
Het aanklagen van een vertrouwde arts is een nachtmerrie voor patiënten die al diep lijden wanneer er tijdens de bevalling iets misgaat. Toch hebben de inherente risico's voor de gezondheid van een pasgeborene of voor de vruchtbaarheid van een vrouw er in de loop der jaren voor gezorgd dat obstetrisch-gynaecologen (ob-gyns) de artsen zijn die het meest kwetsbaar zijn voor rechtszaken, hetgeen in de jaren tachtig tot een uittocht uit het specialisme heeft geleid. Nu blijkt uit het laatste onderzoek van het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) dat opnieuw artsen uit de verloskundige praktijk worden verdreven door de hoge kosten van het leveren van risicovolle zorg.
"De natuur is niet altijd even vriendelijk," zegt Albert L. Strunk, MD, JD, een voormalig gynaecoloog en procesadvocaat, die nu vice-president is voor fellowshipactiviteiten bij ACOG. "Zes procent van alle geboorten gaat gepaard met geboorteafwijkingen; 3% heeft een ernstige geboorteafwijking. Dat is een cijfer dat jaar na jaar geldt, ongeacht verzachtende omstandigheden."
Toch is sinds de jaren '80 het aantal rechtszaken en claims tegen ob-gyns sterk onevenredig met hun aantal in de medische beroepsgroep. In een rapport van augustus 1999 van de Risk Management Foundation van de Harvard Medical Institutions werd vastgesteld dat hoewel ob-gyns slechts 5% uitmaakten van de artsen die onder hun verzekeringsplan vielen, zij 14% van alle claims genereerden en verantwoordelijk waren voor 23% van de verliezen van het plan.
"Telkens wanneer een ouder geen perfect kind heeft, wil hij schadevergoeding," zegt Michelle A. Bourque, JD, een in New Orleans gevestigde verdedigingsadvocaat bij de American Bar Association. De zware emotionele impact van schade aan de reproductieve mogelijkheden van een vrouw, zoals in het geval van Linda, verhoogt ook de kans dat een vrouw een rechtszaak aanspant. Uit de enquête van ACOG, waarop 1.428 ob-gyns reageerden, bleek dat 76,5% ten minste één keer in hun carrière voor de rechter was gedaagd, een stijging ten opzichte van 73% in 1996. En de meeste ob-gyns worden meer dan eens voor de rechter gedaagd. "Ob-gyns kunnen een gemiddelde van 2,53 medische wanpraktijken rechtszaken tegen hen verwachten gedurende hun carrière," zegt de ACOG-enquête, vrijgegeven in januari, een cijfer dat ook is gestegen sinds 1996, omhoog van 2,31.
"Het is algemeen bekend dat ob-gyns, samen met neurochirurgen en orthopedische chirurgen, vaker worden aangeklaagd vanwege hun hoog-risico clientèle," zegt Bourque. "Ob-gyns zijn extra vatbaar vanwege de intense emotionele betekenis van de geboorte."
De nachtmerrie van de dokter
Behalve dat ze vaker aangeklaagd worden, betalen ob-gyns ook de hoogste claims. In een rapport uit 1998 waarin 13 jaar gegevens werden samengevat, stelde de Amerikaanse beroepsvereniging van artsenverzekeraars (Physician Insurers Association of America, Rockville, Md.) vast dat 26% van de claims resulteerden in uitspraken van $250.000 of meer. Dergelijke hoge uitbetalingen drijven onvermijdelijk de kosten van de verzekering tegen medische wanpraktijken op. Het nationale gemiddelde voor de jaarlijkse premies van ob-gyns bedraagt volgens Strunk $30.000, hoewel dit in sommige gebieden kan oplopen tot maar liefst $140.000. Ter vergelijking, de premies voor interne geneeskunde artsen kunnen variëren van $3.782 in Arkansas tot $28.548 in New York's Nassau en Suffolk counties, volgens de maandelijkse nieuwsbrief Medical Liability Monitor.
Verloskundigen verlieten hun beroep voor het eerst in grote aantallen in de jaren 70 en 80, toen aansprakelijkheidsverzekeringen niet meer beschikbaar of onbetaalbaar werden. Vandaag de dag staan artsen die verloskundige zorg verlenen onder een iets andere druk. De dalende vergoedingen van de ziekenfondsen en de hoge premies voor de beroepsaansprakelijkheid hebben de kosten van de zorgverlening zo hoog opgedreven dat veel artsen het zich niet meer kunnen veroorloven om hun beroep uit te oefenen.
"We bevinden ons in een crisissituatie," zegt Susan Wilson, MD, een gynaecoloog in San Francisco, die haar praktijk onlangs heeft beperkt tot gynaecologie. "De vergoedingen van de ziekenfondsen zijn zo laag dat ze de kosten van de zorgverlening niet dekken. Soms dekt het bedrag dat de verzekeraar voor een behandeling betaalt, zoals een Rhogam-prik, niet de kosten van het medicijn en de apparatuur. Wat doet u dan? Betaal je het zelf? Verleen je de zorg niet?"
Andere artsen hebben het gevoel dat ze een even hoge psychologische als monetaire prijs betalen voor het leveren van hoog-risico verloskundige zorg. "De hoeveelheid angst en het aantal nachtmerries en slapeloze nachten veroorzaakt door rechtszaken is het ergst," zegt een gepensioneerde ob-gyn die anoniem wenst te blijven. Hij verliet zijn privépraktijk na 35 jaar toen hij zich realiseerde dat hij drie maanden per jaar werkte enkel en alleen om de kosten van zijn $60.000 malpractice verzekeringspremie te dekken.
"Ik krijg geen cent meer betaald voor risicovolle gevallen," zegt Laurie Green, een gynaecoloog in San Francisco. En "vanwege de kosten van het zakendoen en de dreiging van rechtszaken," zegt ze, "hebben we een vreselijke tijd om nieuwe artsen te werven."
De gecombineerde druk rond verloskundige zorg blijft zijn tol eisen. Uit de ACOG-enquête blijkt dat 17,1% van de verloskundigen als gevolg van het risico op wanpraktijken minder risicovolle verloskundige zorg verleent, dat 8,9% helemaal geen verloskunde meer beoefent en dat 6,2% het aantal bevallingen dat zij verrichten, terugbrengt.
Eerlijkheid hoeft niet te gelden
Het arbitraire karakter van medische wanpraktijken, waarbij een uitstekende arts kan worden vernietigd door een rechtszaak terwijl een incompetente arts aan observatie ontsnapt, vergroot de frustraties van artsen. In een artikel in het Journal of Family Practice van januari wordt opgemerkt dat de manier waarop een arts met zijn patiënten omgaat, een doorslaggevende factor kan zijn bij de beslissing van een patiënt om een rechtszaak aan te spannen. Artsen met slechte interpersoonlijke vaardigheden, zelfs als ze minder fouten maakten, hadden meer kans om aangeklaagd te worden dan artsen die beter met patiënten konden communiceren. Een gebrek aan respect of bezorgdheid was de meest voorkomende klacht van patiënten van vaak aangeklaagde verloskundigen, zo blijkt uit een studie in Florida die in de krant wordt aangehaald.
In Linda's geval speelde de weigering van haar medisch team om verantwoordelijkheid te nemen een rol in haar beslissing. "Ik raakte ervan overtuigd dat een rechtszaak de enige aanvaardbare manier was om een boodschap te sturen dat je niet gelukkig bent met de situatie," zegt ze. "Er was sprake van arrogantie van de kant van de artsen, die niet bereid waren toe te geven dat ze een fout hadden gemaakt."
Hoewel Linda's angst legitiem is, reageren ob-gyns helaas op de psychologische en financiële kosten van rechtszaken door de verloskundige praktijk en bevallingen op te geven, volgens de ACOG-enquête. En dat is wat Strunk zorgen baart.
"De impact in de jaren '80 was dat we delen van het land hadden zonder ob-gyns," zegt hij. "Ik denk dat de huidige druk dezelfde algemene impact zal hebben," zegt hij. Wat zou kunnen betekenen dat er minder artsen zullen zijn die hoog-risico zwangerschappen begeleiden en baby's ter wereld brengen.
Jennifer Howze's werk is verschenen in The Wall Street Journal Europe, The New York Observer, Self, en Travel and Leisure. Ze woont en werkt in New York City.
