Geneesmiddelen op recept worden vaak voorgeschreven voor andere doeleinden dan die waarvoor de FDA toestemming heeft gegeven. Lees waarom.
Off-Label medicijngebruik: Wat u moet weten
Medicijnen op recept worden vaak voorgeschreven voor andere doeleinden dan wat de FDA heeft goedgekeurd. Ontdek waarom.
Door Kelli Miller Van de dokter Archief
De volgende keer dat uw arts u een recept voorschrijft, bedenk dan dit: Het medicijn is misschien niet goedgekeurd voor uw specifieke aandoening of leeftijdsgroep.
Maar u moet waarschijnlijk niet de medische raad bellen. Deze praktijk, die "off-label" voorschrijven wordt genoemd, is volkomen legaal en komt zeer vaak voor. Meer dan één op de vijf poliklinische recepten die in de VS worden uitgeschreven zijn voor off-label therapieën.
"Off-label" betekent dat het medicijn wordt gebruikt op een manier die niet is aangegeven op het door de FDA goedgekeurde etiket van de verpakking, of op de bijsluiter. Elk receptgeneesmiddel dat in de VS op de markt wordt gebracht, draagt een individueel, door de FDA goedgekeurd etiket. Dit etiket is een schriftelijk verslag dat gedetailleerde instructies geeft over het goedgekeurde gebruik en de doses, die zijn gebaseerd op de resultaten van klinische studies die de geneesmiddelenfabrikant bij de FDA heeft ingediend.
Veel mensen zijn misschien verbaasd te weten dat de FDA de goedkeuring van geneesmiddelen regelt, niet het voorschrijven van geneesmiddelen, en ... artsen zijn vrij om een geneesmiddel voor te schrijven voor elke [reden die zij medisch passend achten], zegt G. Caleb Alexander, MD, MS, een voorstander van medische ethiek en assistent-professor in de geneeskunde aan de Universiteit van Chicago Medical Center. "Off-label gebruik is zo gewoon, dat vrijwel elk geneesmiddel in bepaalde omstandigheden off-label wordt gebruikt."
Niet op de hoogte van off-label gebruik
Ondanks de bekendheid van off-label medicijngebruik, zeggen experts dat weinig patiënten zich bewust zijn van het feit dat ze een geneesmiddel off-label krijgen. En artsen zijn niet verplicht om een patiënt te vertellen dat een geneesmiddel off-label wordt gebruikt.
Michelle Murphy uit een voorstad van Atlanta was stomverbaasd toen ze ontdekte dat nadolol, de bètablokker die ze al jaren dagelijks slikte om migraine te voorkomen, eigenlijk niet voor dat gebruik was goedgekeurd.
"Het is bijna alsof we proefpersonen zijn, die worden gerustgesteld dat alles in orde komt omdat het werkte bij mensen in studies die het gebruikten, maar niet precies voor datgene waarvoor wij het gebruiken," zegt Murphy.
Voordelen van off-label medicijngebruik
Off-label voorschrijven is niet noodzakelijk slecht. Het kan voordelig zijn, vooral wanneer patiënten alle andere goedgekeurde opties hebben uitgeput, zoals het geval kan zijn bij zeldzame ziekten of kanker.
Volgens de American Cancer Society worden voor de behandeling van kanker vaak bepaalde chemotherapiemedicijnen off-label gebruikt, omdat een chemotherapiemedicijn dat voor één soort kanker is goedgekeurd, in feite op veel verschillende soorten tumoren kan werken. Off-label gebruik van een geneesmiddel of een combinatie van geneesmiddelen is vaak de standaard van de zorg.
Bètablokkers zijn een ander voorbeeld van gunstig off-label voorschrijven. Dergelijke medicijnen zijn door de FDA goedgekeurd voor de behandeling van hoge bloeddruk, maar worden door cardiologen algemeen erkend als de standaardbehandeling voor patiënten met hartfalen. Sommige bètablokkers zijn nu zelfs formeel goedgekeurd voor de behandeling van hartfalen. Het is niet ongebruikelijk dat afwijkend gebruik uiteindelijk door de FDA wordt goedgekeurd.
Andere geneesmiddelen die vaak off-label worden voorgeschreven zijn tricyclische antidepressiva voor chronische pijn en antipsychotica voor aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD). "Noem het geneesmiddel, en men kan off-label toepassingen bedenken," zegt Alexander.
Een riskante praktijk?
Er is discussie over off-label medicijngebruik. Artsen benadrukken dat off-label voorschrijven zijn plaats heeft in de medische praktijk, maar ze geven ook toe dat het gebruik van een geneesmiddel off-label het risico op rechtszaken kan verhogen indien een patiënt ongewenste of slechte neveneffecten heeft.
"Off-label voorschrijven kan patiënten blootstellen aan risicovolle en ineffectieve behandelingen," schrijven professor medische ethiek Rebecca Dresser en Joel Frader, MD, in het herfstnummer van 2009 van The Journal of Law, Medicine & Ethics.
Fen-Phen is een van de beste voorbeelden van off-label gebruik met een slecht resultaat. De FDA keurde de medicijnen fenfluramine hydrochloride en phentermine hydrocholoride goed als individuele, kortdurende behandelingen voor zwaarlijvigheid. Maar dokters begonnen uiteindelijk de twee medicijnen samen voor te schrijven nadat een artikel over de dramatische gewichtsverlies effecten van de cocktail was verschenen in een medisch tijdschrift en in talrijke reguliere publicaties.
Die off-label medicijncombinatie had verwoestende resultaten: Veel patiënten liepen ernstige, en mogelijk dodelijke, schade aan de hartkleppen op, een resultaat dat aanleiding gaf tot een rechtszaak van vele miljarden dollars. In 1997 beval de FDA dat Fen-Phen niet meer op de markt zou komen.
Hoewel sommige off-label therapieën heilzaam en zelfs levensreddend kunnen zijn voor sommige patiënten, is er in de meeste gevallen weinig of geen wetenschappelijk bewijs dat ze werken. In een recent commentaar in de Archives of Internal Medicine zeggen drie wetenschappers van de afdeling bio-ethiek van het National Institutes of Health (NIH) Clinical Center dat "off-label gebruik is geïdentificeerd als één aspect van het problematisch voorschrijven van geneesmiddelen," deels vanwege onvoldoende gegevens over de veiligheid en effectiviteit van het off-label gebruik van geneesmiddelen.
Een probleem voor dokters
Sommige artsen kunnen ook in verwarring zijn over de goedkeuringsstatus van een geneesmiddel. Een verrassend aantal artsen denkt dat een medicijn FDA-goedgekeurd is voor iets, terwijl dat niet zo is, rapporteerden Alexander en collega's onlangs in Pharmacoepidemiology and Drug Safety.
"Dit is geen triviale kwestie," zegt Alexander. "Onze bevindingen suggereren dat een deel van het off-label voorschrijven kan worden gedreven door verkeerde overtuigingen over FDA goedkeuring en het niveau van bewijs dat off-label medicijngebruik ondersteunt."
Alexander zegt dat er dringend betere strategieën en hulpmiddelen nodig zijn om artsen te informeren over veelvoorkomend off-label gebruik dat de meeste schade kan aanrichten. Misverstanden over het goedgekeurde gebruik of de bijwerkingen van een geneesmiddel kunnen het risico op medicatiefouten en gevaarlijke uitkomsten voor de patiënt verhogen.
Alexander's onderzoek toonde bijvoorbeeld aan dat bijna één op de vijf ondervraagde artsen die het geneesmiddel quetiapine (Seroquel) voorschreven voor dementie met agitatie, ten onrechte geloofden dat het voor dergelijk gebruik was goedgekeurd. Maar het medicijn draagt een "black box" waarschuwing - de strengste waarschuwing van de FDA - waarin staat dat het gebruik van antipsychotica in verband wordt gebracht met een verhoogd risico op overlijden bij oudere patiënten met dementie.
Psychiatrische geneesmiddelen behoren tot de meest voorkomende geneesmiddelen die off-label worden voorgeschreven, en het gebruik ervan bij kinderen is een bijzonder punt van zorg. Veel geneesmiddelen die aan kinderen worden voorgeschreven, worden off-label gebruikt omdat geneesmiddelen in deze leeftijdsgroep minder vaak worden getest. In maart 2009 rapporteerden onderzoekers in Academic Pediatrics dat 62% van de poliklinische pediatrische bezoeken resulteerden in een off-label voorschrift. Kinderen jonger dan 6 jaar hadden de meeste kans om een geneesmiddel off-label voorgeschreven te krijgen.
Wie heeft de controle?
Off-label medicijngebruik kan soms negatieve connotaties oproepen en kan de verwachtingen van het publiek doen afnemen dat medicijnen de strenge testen van de FDA zullen ondergaan, zeggen experts. Murphy zegt dat ze zich meer op haar gemak voelt als ze weet dat het medicijn dat ze gebruikt specifiek getest is voor haar aandoening.
De grote vraag, zegt Alexander, is hoe het off-label gebruik van geneesmiddelen het best kan worden gereguleerd zonder klinische innovatie onnodig te verstikken. Sommigen hebben opgeroepen tot een grotere nadruk op het voorschrijven van geneesmiddelen op basis van bewijsmateriaal, met strengere regels voor het off-label gebruik van geneesmiddelen. Maar anderen vrezen dat het aanscherpen van de teugels de vroege toegang van patiënten tot nieuwe therapieën zou kunnen belemmeren.
Off-Label, hogere kosten?
Meer promotie van off-label medicijngebruik zou patiënten dieper in de buidel kunnen doen tasten om de kosten van een voorschrift te dekken. Ziektekostenverzekeraars houden geneesmiddelen die off-label worden gebruikt nauwlettend in de gaten. Hoewel Medicare onlangs zijn regels veranderde om een bredere dekking van off-label gebruik van kankermedicijnen mogelijk te maken, betalen verzekeraars niet altijd voor een niet-goedgekeurd, of onbewezen, product.
"Deze trend zal zich waarschijnlijk voortzetten naarmate dekkingsbeslissingen gericht zijn op verspillende uitgaven," vertellen Emily Largent, BSN, Frank Miller, PhD, en Steven Pearson, MSc, per e-mail aan Arts. Largent, Miller, en Pearson werken voor de afdeling bio-ethiek van het NIH Klinisch Centrum.
Vragen voor uw arts
Artsen zijn niet verplicht om afwijkend medicijngebruik bekend te maken aan patiënten, en artsen, waaronder Alexander, zeggen dat het onpraktisch zou zijn om dit wel te doen. Het is dus belangrijk voor patiënten om het verschil te begrijpen tussen on- en off-label voorschrijven. Largent, Miller, en Pearson raden aan om uw dokter de volgende vragen te stellen wanneer u een voorschrift krijgt:
-
Wordt de medicatie gebruikt on- of off-label?
-
Wat is het bewijs achter uw beslissing om mij dit voor te schrijven?
-
Hoe zeker bent u dat ik baat zal hebben bij deze medicatie?
Als het geneesmiddel off-label wordt gebruikt, kunt u bij uw verzekeringsmaatschappij navragen of het wordt vergoed. U kunt ook overwegen uw arts te vragen of er klinische trials zijn die het off-label gebruik bestuderen en waaraan u zich zou kunnen inschrijven. Er worden een aantal klinische onderzoeken gedaan om de veiligheid en effectiviteit van off-label medicijngebruik te testen.
