Epinefrine is de enige efficiënte behandeling voor ernstige allergische reacties genoemd anafylaxis, nog dragen de mensen met voorschriften voor het levensreddende medicijn vaak niet hun auto-injectors, en velen aarzelen om hen te gebruiken.
Naaldvrije Epinefrine opties zijn in aantocht
Door Esther Wei-Yun Landhuis, PhD
25 April, 2022 C Epinephrine is de enige efficiënte behandeling voor ernstige allergische reacties genoemd anafylaxis, nog mensen met voorschriften voor het levensreddende medicijn hebben vaak hun auto-injectors niet bij zich, en velen aarzelen om hen te gebruiken.
Tonya Winders, CEO en voorzitter van het Netwerk van de Allergie & van Astma, een onderwijs en verdedigingsorganisatie zonder winstbejag, heeft een tiener met voedselallergieën. Ik ken de angst het haar om dat constante geheugensteuntje veroorzaakt te hebben dat telkens als zij eet, zij op risico voor anafylaxie kon zijn, zegt zij, om ongemak, de grootte van het, de vrees van de naald niet te vermelden.
Uit onderzoek blijkt dat veel mensen er net zo over denken.
In een onderzoek van meer dan 1.200 families van wie de kinderen epinephrine auto-injectors voor pindaallergieën werden voorgeschreven, zei meer dan de helft van de ouders zij bang waren om de apparaten te gebruiken. Uit een onderzoek van gevallen van anafylaxie over de hele wereld bleek dat minder dan een kwart van de kinderen en slechts 7% van de volwassenen met anafylaxie epinefrine kregen voordat ze weer naar het ziekenhuis gingen, wat nog eens onderstreept dat dit levensreddende medicijn te weinig wordt gebruikt.
Deze gegevens zijn verontrustend omdat een vertraging in het krijgen van epinefrine wordt geassocieerd met een hoger risico op overlijden door anafylaxie.
Tijdens de jaarlijkse bijeenkomst van de American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI), die van 25 tot 28 februari vrijwel in Phoenix, AZ, werd gehouden, bespraken onderzoekers barrières voor het gebruik van epinefrine en presenteerden zij nieuwe gegevens over naaldloze epinefrine-producten, die volgend jaar beschikbaar zouden kunnen komen.
Naast angst voor naalden zijn er nog andere zaken die bijdragen aan het niet gebruiken van epinefrine. Voor sommigen kunnen de kosten een probleem zijn. Veel gezinnen betalen $50 tot $150 per jaar voor epinefrine-auto-injectoren om er een op school te hebben, een andere in de kinderopvang, en een thuis. De prijzen variëren sterk, afhankelijk van het product, de verzekering en de apotheek. En de kosten kunnen onvoorspelbaar oplopen.
Het dragen van de apparaten kan ook een beetje een gedoe zijn. Voor mensen die jarenlang geen anafylactische reactie hebben gehad of per ongeluk aan iets zijn blootgesteld, is het gemakkelijker te verantwoorden dat ze de epinefrine thuis hebben gelaten, omdat ze denken: “Ik hoef het deze keer waarschijnlijk niet te nemen. Ik moet niet ervoor zorgen dat ik het overal heb ik ga, zegt Winders.
Zijn gemeenschappelijk voor kinderen om allergische reacties, soms voor de eerste keer ooit, op school, kamp, of andere ruimten te hebben die niet routinematig epinephrine stockeren. Zelfs wanneer de epinephrine auto-injectors beschikbaar zijn, worden weinig mensen opgeleid om hen behoorlijk te gebruiken. En zelfs van de mensen die deze apparaten voorgeschreven hebben gekregen, slaagde 84% er bij een test niet in te laten zien hoe ze ze op de juiste manier moeten gebruiken.
Uitdagingen op de Spoedeisende Hulp
Ondanks het erkennen van anafylaxie en zelfs het hebben van epinephrine bij de hand, theres een minder duidelijke reden sommige mensen aarzelen om het medicijn te gebruiken: tegenzin om naar de noodsituatieruimte te gaan.
Wanneer het onderwijzen van families hoe te om voedselallergieën te beheren, vertellen de artsen typisch hen om een kind met anafylaxie aan ER voor evaluatie te nemen na het geven van epinephrine. Dit is de manier de meeste allergieactieplannen worden geschreven, zegt Andrew Winslow, MD, een allergie/immunologie mede bij de Universiteit van Noord-Carolina.
Een deel van de reden is de mogelijkheid dat sommige anafylactische reacties bifasisch kunnen zijn, wat betekent dat de symptomen binnen 72 uur na de eerste gebeurtenis opnieuw opduiken, ondanks geen nieuwe blootstelling aan een allergeen nadat de eerste reeks symptomen volledig verdwenen is.
Hoe vaak deze bifasische reacties voorkomen is niet zo duidelijk. Volgens de beperkte gepubliceerde gegevens, zegt Winslow, kan het aandeel van anafylaxiegevallen die bifasisch zijn, variëren van minder dan 1% tot bijna 15%, hoewel sommige rapporten ook niet-voedseltriggers omvatten zoals geneesmiddelen en insectensteken.
Om beter te bepalen hoe vaak bifasische reacties voorkomen bij voedselgeïnduceerde anafylaxiegevallen, beoordeelden Winslow en collega’s patiëntendossiers van kinderen die hoog allergisch zijn voor pinda’s en die orale voedseluitdagingen hadden waarbij zij pinda’s aten als deelnemers aan orale immunotherapie- en sublinguale immunotherapieproeven bij UNC.
Van de 113 orale voedseluitdagingen moesten er 44 epinefrine C toegediend krijgen en zes daarvan hadden twee doses nodig. De onderzoekers keken vervolgens hoeveel van die gevallen als bifasisch werden beschouwd.
Ze vonden er slechts één: Een 7-jarige jongen kreeg huiduitslag en gastro-intestinale symptomen binnen een uur na zijn pinda-uitdaging, en twee uur later begon hij te piepen en te hoesten en kreeg hij opnieuw uitslag.
Waar het op neerkomt: In een gecontroleerde klinische proefomgeving met zorgvuldige gegevensverzameling, is bifasische anafylaxie zeer zeldzaam, zegt Winslow, die deze bevindingen presenteerde op een poster op de AAAAI bijeenkomst.
Een andere vraag is hoe lang met epinefrine behandelde patiënten in het ziekenhuis in de gaten moeten worden gehouden nadat de anafylaxie is verdwenen: Twee uur? Zes uur? Overnachten?
Om de gezondheids en economische gevolgen van verlengde observatie in ER te bepalen, vond een simulatie geleid door pediatrische allergoloog Marcus Shaker, MD, van Dartmouth Geisel School of Medicine dat 6 uren van observatie een beetje meer een marginale negatieve voorspellende waarde maar niet veel, in vergelijking met 1 uur van observatie geeft. Toch heeft langdurige observatie een hoog prijskaartje C 68.000 tot 230.000 dollar voor elk waargenomen geval van bifasische anafylaxie, meldde Shaker op de AAAAI-bijeenkomst.
De vraag is dus hoe te identificeren wie een hoger risico loopt op bifasische anafylaxie. Op basis van eerdere studies zijn bifasische reacties waarschijnlijker bij mensen bij wie de eerste reacties ernstig waren, bijvoorbeeld als je geïntubeerd of beademd bent geweest of meer dan twee doses epinefrine nodig had, zegt Winslow.
Het gebruik van epinefrine hoeft niet noodzakelijkerwijs te worden gekoppeld aan het bellen van 911, zegt Shaker. Maar als je thuis aan het monitoren bent, is het heel belangrijk om ervoor te zorgen dat je toegang hebt tot hulp en hulpdiensten en extra epinefrine als je die nodig hebt. Deze beslissingen zijn absoluut contextgebonden.
Naaldvrije producten
Intussen hopen verschillende bedrijven de ongerustheid rond het gebruik van epinefrine te verminderen door naaldloze producten te ontwikkelen.
ARS Pharmaceuticals uit San Diego, CA, en Bryn Pharma uit Raleigh, NC, werken aan neusspray-versies, en Aquestive Therapeutics uit Warren, NJ, is bezig met de ontwikkeling van een sublinguaal product dat lijkt op de Listerine ademstrips die oplossen wanneer ze op de tong worden gelegd.
De intranasale epinefrine zou een doorbraak zijn, vooral als het gemakkelijker te dragen, goedkoper en, het belangrijkst, efficiënt is, zegt Brian Schroer, MD, directeur van allergie en immunologie bij het Ziekenhuis van Akron Kinderen in Akron, OH.
ARS Pharmaceuticals heeft onderzoek gedaan waarbij werd vergeleken hoe het menselijk lichaam zijn neussprayproduct (Neffy 1 milligram) opneemt met soortgelijke gegevens uit eerdere analyses van auto-injectoren (EpiPen 0,3 mg en Symjepi 0,3 mg) en handmatige intramusculaire injectie. In deze analyse, die het bedrijf presenteerde op een poster op de AAAAI-bijeenkomst, bereikte epinefrine de hoogste concentratie in het bloed het snelst met EpiPen (20 minuten), gevolgd door Symjepi en Neffy (beide 30 minuten) en intramusculaire injectie 0,3 mg (45 minuten).
Het bedrijf ontwikkelde de 1 mg Neffy om vergelijkbaar te zijn met de 0,3 mg intramusculaire (IM) injectie, die al tientallen jaren de gouden standaard is in ziekenhuizen en klinisch gelijkwaardig wordt geacht aan epinefrine auto-injectoren. Er is geen bewijs dat sneller beter is binnen een tijdspanne van 10 tot 45 minuten tot de hoogste bloedconcentratie, zegt Richard Lowenthal, medeoprichter en CEO van ARS Pharmaceuticals.
Bryn Pharma meldde dat zijn neussprayproduct (BRYN-NDS1C 6,6 mg) de hoogste bloedconcentratie in ongeveer 20 minuten bereikt, ongeacht of het product zelf wordt toegediend of door opgeleide professionals wordt toegediend.
Aquestive Therapeutics ontwikkelt een product ter grootte van een postzegel (AQST-109) dat epinefrine toedient en begint op te lossen wanneer het onder de tong wordt geplaatst. Er is geen water of inslikken nodig, en de verpakking is dunner en kleiner dan een kredietkaart. Uit analyses die op de AAAAI-bijeenkomst werden gerapporteerd, bleek dat de epinefrine na ongeveer 15 minuten de hoogste concentratie in het bloed bereikt.
Na de analyses van de 1 milligram neusspray die op de allergievergadering worden voorgesteld, is ARS Pharmaceuticals van plan om nieuwere gegevens met zijn dosis van 2 milligram (voor mensen die meer dan 30 kilogram wegen, of ongeveer 66 ponden) op de conferentie van de Amerikaanse Academie van Pediatrie deze daling voor te stellen. Het bedrijf verwacht goedkeuring en lancering van de 2-milligram neusspray in 2023.
“Het hebben van een niet-naald toedieningsapparaat zou veel mensen helpen die angst te overwinnen en hopelijk het gebruik bij anafylaxie verhogen,” zei David Stukus, MD, een allergist-immunoloog en professor in de klinische kindergeneeskunde aan het ziekenhuis van Nationwide Children’s in Columbus, OH, die niet betrokken was bij één van de studies over EpiPen-alternatieven.
En “het is niet alleen voedselallergie hij C anaphylaxis zegt kan van gifsteken, medicijnen, of onbekende oorzaken voorkomen.
