Omdat sommige depressieve kinderen gelukkig lijken, kan het moeilijk zijn de diagnose depressie bij kinderen te stellen. Maar veel depressieve kinderen worden suïcidaal, waardoor de diagnose cruciaal is.
Depressie bij kinderen: Kwestie van leven of dood
Omdat sommige depressieve kinderen gelukkig lijken, kan het moeilijk zijn om een depressie bij kinderen vast te stellen. Maar veel depressieve kinderen worden suïcidaal, waardoor de diagnose cruciaal is.
Door Peggy Peck Van de dokter Archives
De kindertijd is niet altijd een gelukkige tijd, en voor 3% tot 8% van de kinderen zal een depressie deel uitmaken van de opgroei-ervaring. Gelukkig reageren kinderen met een depressie meestal wel op behandeling en die behandeling kan het verschil betekenen tussen leven en dood, aldus deskundigen.
Hoewel het gemakkelijk is om depressies bij kinderen de schuld te geven van het leven in de 21e eeuw -- te veel stress, te weinig "quality time" voor gezinnen, te veel blootstelling aan geweld, te weinig uitgebreide familie, en te veel kinderen van echtscheidingen -- is de realiteit dat depressies kinderen waarschijnlijk al generaties lang achtervolgen. Zo schrijft de 19e eeuwse Amerikaanse dichter Henry Wadsworth Longfellow in het vaak geciteerde gedicht The Children's Hour over "Grave Alice," die vergezeld wordt door "laughing Allegra and Edith with golden hair." Lezers van alle tijden moeten geloven dat "Grave Alice" geen vrolijk kind is.
Deskundigen vertellen de dokter dat depressies bij kinderen niets nieuws zijn, maar wat wel "nieuw" is, is het besef dat depressieve kinderen een aanzienlijk risico op zelfmoord hebben en dat depressieve kinderen, zelfs kinderen met een bipolaire depressie -- gekenmerkt door stemmingswisselingen van "manie" naar depressie, wel voldoen aan een aantal gedefinieerde criteria.
Depressie bij kinderen: Hoe weet je dat?
Joan Luby, MD, universitair hoofddocent psychiatrie aan de Washington University at St. Louis School of Medicine, vertelt dokter dat zelfs bij kleuters "depressie vrij definieerbaar is" en de criteria volgt uit de DSM-IV, het handboek voor psychiatrie dat de symptomen van geestelijke ziekten beschrijft. Maar die criteria, zegt Luby, "moeten worden vertaald" op een manier die kan worden toegepast op kinderen.
Bijvoorbeeld, zeer jonge kinderen weten dat er iets mis is, maar zijn niet in staat om het probleem te uiten. In die gevallen, zegt Luby, kan een geldige diagnose worden "verkregen door de ouders te ondervragen, door het kind te observeren, en door het gebruik van poppeninterviews". Het kind, zegt ze, kan worden aangemoedigd om over gevoelens te praten met behulp van de pop. Ondertussen kunnen de ouderinterviews en observaties het volgens Luby meest specifieke symptoom van depressie bij jonge kinderen opleveren: anhedonie, het onvermogen om vreugde of plezier te ervaren. Ze zegt dat toen ze 174 kinderen bestudeerde, "anhedonia nooit voorkwam bij kinderen die niet depressief waren."
Het probleem is echter dat, terwijl klinisch depressieve volwassenen zelden gelukkig lijken, depressieve kinderen vaak gelukkig lijken, zegt kinderpsychiater David Fassler, MD. Hij vertelt dokter: "Kinderen presenteren zich op veel verschillende manieren. Soms zijn kinderen net als klassieke depressieve volwassenen - ze zijn teruggetrokken, verdrietig, huilerig en hebben slaapproblemen. Andere keren zijn ze prikkelbaar, kunnen ze niet stilzitten en hebben ze moeite om zich te concentreren. En soms 'zien' ze er gelukkig uit." Fassler is een woordvoerder van de American Psychiatric Association en de American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.
Luby is het daarmee eens en merkt op dat kinderen "van nature vrolijk zijn en vaak niet duidelijk verdrietig lijken." Ook is hun verdriet niet constant, voegt ze eraan toe. Droefheid wordt vaak onderbroken door normale stemmingsperiodes, dus het kan gemist worden. Dus in plaats van verdriet te meten, meet ze het gebrek aan plezier door ouders te laten deelnemen aan spelletjes en scenario's die "speciaal zijn ontworpen om vreugde op te wekken". Luby zegt ook dat de meest betrouwbare maatstaf voor depressie bij kinderen de "rapporten van de ouders" zijn.
Michael Naylor, MD, directeur van de afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie aan de Universiteit van Illinois in Chicago, zegt ook dat depressieve kinderen minder snel hun eetlust verliezen en meer moeite hebben met in slaap vallen, in plaats van midden in de nacht wakker te worden.
Geen magische pillen
Zo moeilijk als het is om een depressie vast te stellen, de behandeling kan nog uitdagender zijn, zegt Naylor.
Hij vertelt de dokter dat de meeste psychiaters het "Texas Children's Medication Algorithm" volgen, dat een stapsgewijze benadering van de behandeling schetst. Hij zegt dat het plan Prozac aanbeveelt als de eerstelijns medicamenteuze behandeling, omdat er zo weinig onderzoek is gedaan naar de werkzaamheid en veiligheid van antidepressiva bij kinderen dat "het onderzoek eigenlijk maar eenduidig is over één medicijn, en dat medicijn is Prozac, waarvan is aangetoond dat het effectiever is dan placebo."
Hij zegt dat een andere studie suggereerde dat Zoloft ook effectiever is dan placebo, maar het verschil was niet zo groot als in de Prozac studies.
Maar recentelijk zijn antidepressiva in het nieuws geweest vanwege de bezorgdheid dat ze in verband kunnen worden gebracht met verhoogde zelfmoordgedachten of daadwerkelijke zelfmoord bij kinderen en tieners. Deze bezorgdheid heeft de FDA ertoe gebracht om van de makers van 10 antidepressiva te eisen dat ze waarschuwingslabels op hun producten aanbrengen. De nieuwe etiketten, die zullen verschijnen op Prozac, Zoloft, Paxil, Luvox, Celexa, Lexapro, Wellbutrin, Effexor, Serzone, en Remeron, waarschuwen voor mogelijke zelfmoord, verergering van depressies, angsten en paniekaanvallen bij volwassenen en kinderen. De FDA zei in een nieuwsbericht dat het nog niet duidelijk was of antidepressiva bijdragen aan het ontstaan van suïcidaal denken en gedrag, maar ze raadden aan om alle patiënten die antidepressiva slikken goed in de gaten te houden.
Eerder deze maand publiceerde het British Medical Journal δ een analyse van zes onderzoeken waarin 940 kinderen en adolescenten waren opgenomen die Paxil, Effexor, Zoloft, Prozac, of placebo gebruikten. In die analyse rapporteerden de onderzoekers dat het voordeel van antidepressiva overschat werd. Ze uitten ook enige bezorgdheid over het feit dat medicamenteuze behandeling, die vaak als gemakkelijker en minder arbeidsintensief wordt beschouwd, te vaak in de plaats kwam van bewezen technieken zoals cognitieve gedragstherapie.
Alle door de dokter geïnterviewde deskundigen zijn het erover eens dat er meer nodig is dan een pil -- zelfs een hele goede pil -- om depressie bij kinderen te behandelen.
Goede medicijnen met zorgvuldige controle
Victor Fornari MD, vice-voorzitter voor onderwijs en opleiding op de afdeling psychiatrie van het North Shore University Hospital op Long Island, zegt dat hij betwijfelt of er psychiaters zijn die medicatie alleen als een goed behandelplan zouden beschouwen.
Hij vertelt de dokter dat het depressieve kind een allesomvattende aanpak nodig heeft die ondersteunende zorg, gezinstherapie en medicatie omvat. Bovendien moeten kinderen die antidepressiva slikken zeer nauwlettend in de gaten worden gehouden. "Als ik begin met antidepressiva bij een kind, zeg ik dat ze de volgende dag moeten komen, dan weer over drie dagen en dan elke week." Hij zegt dat de wekelijkse bezoeken doorgaan tot hij er zeker van is dat het medicijn werkt en de dosis juist is.
Maar Fornari zegt dat antidepressiva bij de meeste kinderen een belangrijk onderdeel van de behandeling zijn en "het verschil kunnen betekenen tussen een kind dat op school zit en een kind dat niet op school zit."
Michael Faenza, president en CEO van de in Alexandria (Va) gevestigde National Mental Health Association, vertelt dokter dat zijn groep schat dat "één op de acht adolescenten wordt getroffen door een depressie. Denk daar eens over na, dat zijn kinderen in elke klas."
Hij is het ermee eens dat antidepressiva bij de meeste kinderen lijken te werken, hoewel hij opmerkt dat het nog onduidelijk is of de medicijnen geassocieerd worden met een verhoogd risico op zelfmoord. "We hebben een verdrievoudiging van het aantal zelfmoorden onder jongeren gehad sinds 1960," zegt hij. "Een groot deel van die toename vond plaats in afwezigheid van behandeling met antidepressiva."
Faenza zegt dat zijn groep zich zorgen maakt dat de recente krantenkoppen over zelfmoord en antidepressiva ouders ervan zullen weerhouden om behandeling voor hun kinderen te zoeken, wat desastreuze gevolgen zou kunnen hebben omdat "slechts één op de drie kinderen die geestelijke gezondheidszorg nodig hebben, die momenteel krijgen".
Wat dringend nodig is, zegt Faenza, is meer onderzoek naar het effect van antidepressiva en andere behandelingen, zoals gesprekstherapieën. En dat onderzoek is nu nodig, zegt hij.
Een arts die het eens is met de urgentie is de in Harvard opgeleide kinderarts Neal Bahr, MD, die nu uitvoerend producent is van het televisieprogramma Law and Order: SVU. Bahr vertelt de dokter dat hij besloot om het probleem van depressieve kinderen te dramatiseren in een show die vorig jaar werd uitgezonden. In die show heeft een 14-jarige een "manische reactie" op antidepressiva.
Hoewel antidepressiva zeer geschikt zijn wanneer ze op de juiste manier gebruikt worden, zegt Bahr dat hij de potentiële gevaren wilde illustreren wanneer de drugs niet op de juiste manier gebruikt worden en de patiënt niet goed in de gaten gehouden wordt. "Ik denk dat we meer onderzoek nodig hebben naar de manier waarop deze drugs de zich ontwikkelende hersenen beïnvloeden, en totdat we dat onderzoek hebben, moeten we voorzichtig zijn," zegt hij.
Hoe zit het met praattherapie?
Een deel van die voorzichtigheid betekent een behandeling die past bij de leeftijd, zegt Luby. Ze merkt op dat er geen studies zijn die de effectiviteit van gesprekstherapie bij zeer jonge kinderen aantonen, maar zegt dat het heel goed mogelijk is dat de jongste kinderen bijzonder ontvankelijk zijn voor therapie omdat hun hersenen zich nog ontwikkelen en veranderen.
Bij de jongste kinderen is speltherapie meestal de eerste behandelingsoptie. Bij speltherapie worden poppen en speelgoed en tekeningen gebruikt om kinderen te helpen zich open te stellen. Meestal zijn meerdere sessies nodig en ouders moeten zich realiseren dat het aantal sessies waarschijnlijk verband houdt met de mate van depressie. Het is niet ongebruikelijk dat kinderen gedurende drie tot zes maanden wekelijks sessies hebben.
Oudere kinderen kunnen baat hebben bij meer traditionele gesprekstherapieën, zoals cognitieve gedragstherapie, die ook bekend staat als CGT. Deze benadering combineert "denk "therapie met gedragstherapie. Het doel is om de stemming te veranderen door het denken te veranderen.
Eén benadering heet Child and Family Focused Cognitive Behavioral Therapy, die gestructureerd is voor 12 sessies met het kind, broers en zussen, en ouders. Deze benadering is speciaal ontworpen voor kinderen die gediagnosticeerd zijn met bipolaire stoornis -- wat episodes van zowel depressie als manie inhoudt. Manie symptomen zijn onder andere een opgeblazen gevoel van eigenwaarde, verminderde behoefte aan slaap en overmatig praten. Mani N. Pavuluri, MD, van de Universiteit van Illinois in Chicago ontwikkelde de therapie en hij zegt dat het kan worden gebruikt met zowel jonge kinderen als tieners. Bovendien kunnen de sessies wekelijks worden gepland of met tussenpozen van twee tot vier weken.
Pavuluri zegt dat deze aanpak kan worden beschreven als een RAINBOW: R voor routine; A voor affectregulatie; I voor Ik kan het; N voor Geen negatieve gedachten of Leef in het Nu; B voor Wees een goede vriend of Evenwichtige levensstijl voor ouders; O voor "Oh hoe kunnen we het oplossen?"; en W voor manieren om steun te krijgen.
Bahr merkt op dat in zijn TV show het depressieve kind betrokken was bij een gewelddadig misdrijf, een resultaat dat volgens hem kan gebeuren wanneer kinderen niet de juiste behandeling krijgen. Hij zegt dat zijn echte boodschap aan de kijkers er een is die de meeste experts zouden onderschrijven: "Ik wil dat ieder kind dat behandeling nodig heeft een volledige en grondige evaluatie krijgt door een kinderpsychiater.
14 April, 2004.
