Arts spreekt met ALS-patiënt John Jerome en zijn artsen over de ALS-stamcelproef die aan de Emory University wordt gedaan.
Het ruggenmerg van John Jerome glanst wit onder de koplampen van de chirurgen, doorkruist met een web van felrode bloedvaten. Hij ligt al meer dan vier uur op de operatietafel.
Boven de vuistgrote opening in zijn nek hangt een complexe stalen constructie. Het wordt op zijn plaats gehouden door vier palen: twee in Jerome's schedel en twee in de wervels onder de operatiewond. Uitgevonden door Emory neurochirurg Nick Boulis, MD, dient het maar één doel: het stabiel houden van de dunne naald die in Jerome's ruggenmerg is gestoken. Als het breekt, kan het hem doden.
Een dunne buis loopt van de naald door het apparaat en naar een kleine nabijgelegen tafel. Aan de tafel, intensief geconcentreerd, pompt Jonathan Glass, MD, stamcellen uit een klein flesje in het buisje. Op enorme high-definition monitoren is op vergrote beelden te zien hoe Boulis de naald rechtstreeks in Jerome's naakte ruggenmerg steekt. De buis buigt. De artsen, verpleegsters, technici en toeschouwers in de kamer houden hun adem in.
Het glas telt de resterende tijd van het infuus af. Niemand spreekt. De naald komt naar buiten. Boulis beweegt hem een paar millimeter, en duwt hem terug in het ruggenmerg. Een ander flesje stamcellen begint door de buis te druppelen.
Een dodelijke ziekte
De reis die Jerome op die operatietafel deed belanden, begon met een marathon. Zoals veel lopers die trainen voor een marathon, voelde Jerome dat er iets mis ging met zijn pas -- en toen was er die pijn in zijn linkerknie. Hij onderging een knieoperatie en de dokters vertelden hem dat de kracht in zijn been weer normaal zou worden.
Dat gebeurde niet. Een jaar later gebeurde hetzelfde met zijn rechterbeen. Gedurende de volgende maanden werd Jerome's evenwicht minder stabiel. En toen werd zijn spraak merkbaar trager. Hij controleerde zijn symptomen bij de dokter. Toen maakte hij een afspraak met een neuroloog. Hij vroeg zijn vrouw, Donna, om mee te gaan.
"Terwijl hij wat tests deed, zei hij een beetje: 'Mmmmm...,'" herinnert Jerome zich, 50 jaar oud, terwijl hij dat vreselijke kreunende geluid maakte dat je nooit van een dokter wilt horen. "Toen zei hij: 'Nou, ik geloof dat je ALS hebt, de ziekte van Lou Gehrig.' Ik wist van de dokter dat ik het misschien had. Ik hoopte van niet. Maar dat was niet het geval. Het was verwoestend." Hij was toen 41 jaar oud.
Amyotrofische laterale sclerose (ALS) is de ziekte die honkbalgrootheid Lou Gehrig heeft getroffen en die nu zijn naam draagt. Het is beter te begrijpen als motor neuron ziekte, omdat dit de cellen zijn die wegkwijnen of afsterven. Ze stoppen met het zenden van boodschappen naar de spieren. Uiteindelijk, werken de spieren die de ademhaling controleren niet meer.
Neuroloog Jonathan Glass heeft nu ongeveer 2.000 ALS patiënten behandeld. Hij schrijft een artikel over wat hij heeft geleerd van de eerste 1200 die zijn overleden. Onlangs vertelde hij een 45-jarige man met twee tieners dat hij ging sterven. Voor Glass was dit geen ongewone dag.
"Ik doe dit al heel lang. Ik moet nog elke dag tegen patiënten zeggen: 'Ik kan uw ziekte niet genezen,'" zegt Glass. "Ze komen naar je toe en zeggen: 'Dokter, wat kan ik hieraan doen?' En dan zeg ik: 'We proberen het. We proberen het. Maar we hebben geen idee wat deze ziekte veroorzaakt. Geen enkel idee."
ALS heeft altijd een dodelijke afloop, meestal binnen drie tot vijf jaar. Ongeveer een kwart van de patiënten overleeft langer dan vijf jaar. John Jerome kreeg zijn ALS diagnose meer dan negen jaar geleden. Hij kan nog lopen, met behulp van beenbeugels en een rollator. Hij kan nog praten, zij het met moeite. Hij kan nog steeds ademen.
"Ik heb de meeste mensen met ALS overleefd, dus ik ben dankbaar," zegt Jerome. "Na wat gehuil hebben Donna en ik onszelf bij elkaar geraapt en het de familie verteld. Het was moeilijk om te doen, maar we hebben het gered. ... We zijn samengekomen als een familie en hebben geleerd ons aan te passen. We doen het geweldig."
Dat soort houding maakt ALS-patiënten tot "de beste patiënten van de wereld", zegt Glass. "Dit zijn grote jongens en meisjes. Als je weet wat ze hebben, vertel je het ze. Maar het volgende wat je ze vertelt is: 'Ik ga voor je zorgen.' Ze moeten weten dat je om ze geeft. Ze willen dat je naar ze luistert, en dat je weet dat wat er ook gebeurt, je er bent om ze te helpen. En als je dat niet kunt, lieg dan niet tegen ze."
Glass vraagt al zijn ALS-patiënten om hun hersenen aan de wetenschap te doneren, zodat onderzoekers op een dag precies kunnen achterhalen wat de oorzaak van hun ziekte en hun dood was. In Jerome's geval, vroeg hij nog één ding.
Stamcellen voor ALS
Jerome woont in Auburn, Ala, maar rijdt sinds 2003 elke zes maanden naar de ALS kliniek van Glass in Emory, Atlanta.
De dag voor zijn operatie ondergaat hij een hele dag tests: spierfunctietests, mentale tests, bloedtests, hart- en longtests, het hele werk.
"Het was in maart 2011 toen ze me benaderden om deze klinische proef te doen. Ik zei ja, ik doe het," herinnert Jerome zich. "Ik bedoel, waarom niet?"
Er zijn genoeg redenen waarom Jerome niet mee zou willen doen. Zelfs patiënten die weten dat ze stervende zijn, hebben veel te verliezen. Kostbare maanden van leven kunnen verloren gaan. Pogingen om de ziekte te vertragen kunnen averechts werken, waardoor patiënten veel sneller achteruit gaan. En wanneer er een operatie aan te pas komt - in het bijzonder een operatie niet alleen aan de ruggengraat maar aan het ruggenmerg zelf - is er een zeer reëel risico op overlijden.
Waarom zou Jerome alles riskeren wat hij en zijn familie nog hadden? De magische woorden "stamcel."
Tik die woorden in een zoekmachine op internet en je vindt tientallen klinieken die stamceltherapieën aanbieden voor bijna elke chronische ziekte op aarde, inclusief ALS. Sommige duistere klinieken profiteren van de hoop die wordt gewekt door de centrale rol van stamcellen in de regeneratieve geneeskunde. Het echte stamcelonderzoek verloopt echter in een trager tempo dan de wetenschap vereist.
"Mensen reizen de hele wereld over om een stamcelbehandeling te ondergaan," zegt Glass. "Dus tenzij we bewijzen dat het werkt of niet, zullen mensen die geen andere opties hebben grote bedragen betalen om dit te krijgen. En dat is verkeerd."
Glass vermoedt dat de zenuwafbraak bij ALS te maken heeft met een ongezonde omgeving in de weefsels rond de zenuwcellen. Een deel van die ongezonde omgeving is mogelijk de overmaat aan een DNA-bouwsteen, glutamaat, in de hersenen en ruggenmerg van ALS-patiënten. Een ander deel kan zijn dat celsignalen die de gezondheid van zenuwen ondersteunen, verloren gaan.
Neurale stamcellen - stamcellen die een deel van het zenuwstelsel willen worden, maar nog steeds in staat zijn om verschillende soorten zenuwcellen te worden - zouden het antwoord kunnen zijn. Deze stamcellen produceren een "glutamaat transporteur" die overtollig aminozuur afvoert. En ze zenden ook groeisignalen uit die de zenuwgroei ondersteunen.
"Ik denk dat deze stamcellen verpleegcellen zijn," zegt Glass. "Ze zullen de benodigde cellen aanmaken die de motorische neuronen zullen ondersteunen.
Stamcel klinische proef breekt nieuwe grond
De sponsor van de klinische proef, Neuralstem Inc., heeft een manier gevonden om neurale stamcellen te kweken en deze in te vriezen tot ze klaar zijn voor gebruik. Onderzoeker Eva Feldman van de Universiteit van Michigan, MD, PhD, kwam op het idee de cellen rechtstreeks in het ruggenmerg van ALS-patiënten in te brengen. Ze kreeg toestemming van de FDA om het op patiënten uit te proberen.
Dit betekende dat de patiënten een operatie moesten ondergaan om het bot rond hun ruggenmerg te verwijderen. Het betekende dat ze immuniteitsonderdrukkende medicijnen moesten slikken voor de rest van hun leven, om afstoting van de nieuwe cellen te voorkomen.
En het betekende dat hen gevraagd werd iets te doen wat nog nooit eerder bij levende mensen was geprobeerd: directe infusie van stamcellen in het ruggenmerg.
Emory's Boulis was de chirurg die Feldman met deze taak belastte. En Glass' ALS-kliniek bij Emory bood een kant-en-klare pool van patiënten en artsen die in staat waren om deel te nemen.
De FDA stond erop dat ze de dingen stap voor stap zouden doen. Glass vindt dat het agentschap te voorzichtig is, gezien het feit dat ALS-patiënten al een zekere dood tegemoet gaan. Het standpunt van de FDA is dat veiligheid voorop staat en dat babystapjes minder riskant zijn dan grote sprongen.
De eerste ALS-patiënten in de proef lagen aan de beademing omdat ze al niet meer konden ademen en lopen. Zij kregen alleen infusen aan één kant van hun onderste ruggenmerg. Daarna kwamen patiënten die konden ademen, gevolgd door patiënten die konden lopen. Toen werden beide kanten van het onderste ruggenmerg geïnfundeerd. Jerome was een van die laatste patienten.
Maar de motorneuronen die de ademhaling controleren - de neuronen die ALS patiënten nodig hebben om te overleven - bevinden zich in het bovenste ruggenmerg, in de nek. De volgende stap in de studie zou zijn om stamcellen niet alleen in de onderste ruggengraat te plaatsen, maar ook in de bovenste ruggengraat. De eerste drie patiënten die deze operatie zouden ondergaan, zouden de cellen slechts aan één kant van het bovenste ruggenmerg krijgen.
Jerome bood zich voor de tweede keer aan.
"Ik zie het als een soldaat die al een keer dienst heeft gedaan en zich voor een tweede keer aanmeldt om zijn land te dienen," zegt Donna Jerome.
"Ja, ze hebben me verteld over het risico," zegt John Jerome. "Ik ben niet iemand die miljoenen dollars gaat inzamelen voor onderzoek, maar ik wilde iets doen. Dit is mijn manier om iets terug te doen. Als het voor mij niet werkt, leren zij er misschien wel van en helpen ze anderen in de toekomst."
Jerome zou er wel eens van kunnen profiteren. En misschien ook niet. Dit is wat onderzoekers een fase 1 studie noemen. Het eerste doel is om aan te tonen dat de stamcellen kunnen worden toegediend met relatieve veiligheid. Patiënten zullen worden gevolgd om te zien of hun ziekte vertraagt of verbetert. Maar alleen de laatste drie patiënten in de studie zullen de volledige dosis van 10 stamcelinfusies krijgen aan beide zijden van hun bovenste en onderste ruggenmerg.
Jerome zit niet in deze laatste fase van de studie. Hij kreeg vijf infusies aan elke kant van zijn onderste ruggengraat en vijf aan één kant van zijn bovenste ruggengraat.
"Ik wil niet te veel hoop geven. Maar ik zou liegen als ik zou zeggen dat ik niet wil dat het werkt," zegt hij. "De eerste keer werkte het niet, en de immunosuppressiva hebben me een slechte tijd bezorgd. In mijn achterhoofd wil ik dat het werkt, maar ik wil vooral andere mensen met ALS helpen en de wetenschap vooruit helpen."
Zullen stamcellen ALS helpen?
Op de grote schermen in de operatiekamer is te zien hoe dunne zenuwen uit de zijkant van Jerome's ruggenmerg ontspruiten. Dit zijn de gevoelszenuwen die informatie over de buitenwereld in het ruggenmerg en naar de hersenen brengen.
Dieper, uit het zicht, komen motorische zenuwen uit het ruggenmerg. Dit zijn de zenuwen die Jerome wanhopig nodig heeft om in leven te blijven. Dit zijn de zenuwen die de stamcellen geacht worden te beschermen.
Boulis verplaatst de naald opnieuw en plaatst hem voor de vijfde en laatste keer in het ruggenmerg. Deze keer raakt hij een klein bloedvat, en er is een kleine bloeding. Dat gebeurt bij ongeveer 1 op de 10 injecties, zegt Boulis. Het is een zorg, maar een kleine, en het infuus gaat door tot Glass roept dat het tijd is.
De komende uren, terwijl Boulis' afspeellijst dreunt op de beats van Beyonce en Black Eyed Peas, zetten de chirurgen Jerome's ruggengraat weer in elkaar met schroeven en platen. Dan zullen ze de wond sluiten, en de vijf stamcel infusen achterlaten.
"Er zijn redelijk goede gegevens dat deze cellen integreren in de ruggengraat van ratten en motorische zenuwcellen regenereren. Gebeurt dit ook bij mensen? Ik weet het niet," zegt Glass. "We hebben tot nu toe vier autopsies gedaan in de proef. We hebben veel moeite om de cellen te vinden of te ontdekken waar ze de zenuwen opnieuw verbinden."
Aan de andere kant behoorden deze patiënten tot de ziekste in de proef. En er zijn enkele vroege klinische aanwijzingen die Glass, Feldman en Boulis "voorzichtig optimisme" geven dat de behandelingen de progressie van ALS bij ten minste één patiënt hebben vertraagd.
Glass is voorzichtig om geen valse hoop te wekken. Maar hij heeft al veel ALS-patiënten moeten afwijzen die niet voldeden aan de strenge criteria voor deelname aan de klinische proef.
"Sommige mensen worden boos; sommigen hebben veel geld geboden. Maar als we ons niet aan ons protocol houden, zullen we nooit weten of het werkt of niet," zegt hij. "Mijn doel is om nieuwe behandelingen voor ALS te vinden. Als het geen stamcellen zijn, prima. Ik zal iets anders vinden. Iets dat werkt."
Glass geeft toe dat hij zijn slechte dagen heeft.
"Eén ding dat ik niet doe is naar begrafenissen gaan. Dat kan ik niet," zegt hij. "Deze mensen worden heel hecht met je, en hun families worden heel hecht met je. Ik verlies er te veel."
Jerome weet dat wat hij in deze klinische proef heeft moeten doorstaan, hem uiteindelijk geen goed zal doen.
"Ik ben geen held," werpt hij tegen. "Iedereen met ALS zou het doen, 99 van de 100 van ons. Ik ben geen held. Ik probeer alleen de wetenschap vooruit te helpen."
Een maand na de operatie, zegt Jerome dat hij misschien één gebied van verbetering ziet in zijn ALS.
"Misschien is mijn spraak een beetje beter. Ik kan sommige woorden makkelijker uitspreken dan voorheen. Mijn vrouw, Donna, denkt dat en een van de verpleegsters in Emory heeft het er zelfs over gehad," zegt Jerome. "Maar ze zullen niet weten of de stamcellen het overleefd hebben en iets gedaan hebben totdat ik sterf en ze een autopsie doen."
Jerome lacht. "Ik hoop dat dat over 30 jaar is."
