Colorectale kanker op jonge leeftijd: Waarom gebeurt dit?

Door Victoria Stern, MA

16 nov. 2021 -- Eind jaren 2000 begon Cathy Eng, MD, iets vreemds op te merken: Een groeiend aantal patiënten van 20, 30 en 40 jaar met darmkanker (CRC), vaak in een verder gevorderd stadium.

CRC wordt meestal gezien als een ziekte voor oudere mensen, dus toen ik voor het eerst deze jonge patiënten met een gevorderde ziekte zag, geloofde niemand me echt, zegt Eng, die toen professor was in de gastro-intestinale medische oncologie aan de Universiteit van Texas MD Anderson Cancer Center in Houston.

Het overweldigende bewijs in die tijd liet landelijk dalende CRC-percentages zien, met minimale gegevens die wezen op een andere trend bij jongere patiënten. Maar Eng, die nu hoogleraar geneeskunde is aan het Vanderbilt-Ingram Cancer Center in Nashville, was niet de enige oncoloog die een verschuiving zag in haar patiëntenpopulatie.

Toen ik bijna 30 jaar geleden met mijn praktijk begon, was er niemand in mijn kliniek met darmkanker onder de 50 jaar. Maar iets meer dan 10 jaar geleden merkte ik dat er steeds meer jongere mensen kwamen met darmkanker, herinnert John Marshall, MD, directeur van het Ruesch Center for the Cure of Gastrointestinal Cancers in het Georgetown Lombardi Comprehensive Cancer Center in Washington, DC. In centra als het onze hebben we deze trend misschien eerder gezien dan anderen. Maar toen we aantekeningen begonnen te vergelijken met onze collega's, beseften we dat er iets aan de hand was.

Al snel begon het bewijs deze observaties in te halen. In 2015 publiceerden Christina Bailey, MD, en collega's van MD Anderson een analyse die een alarmerende stijging voorspelde van darmkanker (90%) en rectumkanker (124%) tegen 2030 bij patiënten onder de 35 jaar. In 2019 benadrukten onderzoeker Rebecca Siegel en collega's van de American Cancer Society dat de trend in vroeg beginnende CRC zich verder uitstrekte dan de VS, met 18 andere landen die stijgende percentages rapporteerden.

Zelfs toen meer gegevens dit stijgende percentage van CRC op jonge leeftijd bevestigden, bleef er een opvallende vraag: Waarom gebeurt dit?

Dat is de vraag waar velen van ons nog steeds geen goed antwoord op hebben, zegt Eng, die over dit mysterie heeft nagedacht in een recent redactioneel artikel dat is gepubliceerd naast twee analyses waarin mogelijke zaken worden onderzocht die verband houden met CRC op jonge leeftijd.

In de volgende Q&A bespreken Eng, Marshall, evenals David Johnson, MD, een professor in de geneeskunde en hoofd van de gastro-enterologie aan de Eastern Virginia School of Medicine in Norfolk, en Ben Weinberg, MD, een universitair hoofddocent geneeskunde aan MedStar Health in Washington, DC, ervaringen met het behandelen van jonge patiënten met de diagnose CRC en onderzoeken wat we weten en niet weten over de stijgende tarieven van darm- en rectumkanker in deze populatie.

dokter: Wat is ons huidige begrip van trends in CRC op jonge leeftijd?

Eng: Hoewel jongere volwassenen slechts ongeveer 12% tot 15% van alle patiënten met CRC uitmaken, is de toename alarmerend. We weten dat erfelijke factoren deze toename niet volledig kunnen verklaren: Minder dan de helft van de gevallen - ongeveer 5% in totaal - bij jongere patiënten wordt toegeschreven aan familiegeschiedenis of genetica.

Maar uit de gegevens blijkt dat het bij beginnende gevallen vaker gaat om colontumoren en rectumkankers aan de linkerkant dan aan de rechterkant, en dat zij gepaard gaan met rectale bloedingen en buikpijn. We weten ook dat dit een wereldwijd probleem is: uit gegevens uit het Midden-Oosten, Azië en de Europese Unie blijkt dat dit een wereldwijde trend is.

Marshall: Hoewel ik nog steeds mensen van 50 en 60 jaar zie met CRC, is er over het algemeen een dramatische verschuiving naar jongere patiënten. Waarschijnlijk is meer dan de helft van de patiënten die ik nu behandel jonger dan 50, maar onze instelling ziet een veel hoger percentage van CRC in een vroeg stadium dan de gemiddelde huisarts. Deze jonge patiënten zijn meestal gezond en hebben geen familiegeschiedenis van CRC.

dokter: Hebben we enig idee waarom dit gebeurt?

Eng: Dat is de vraag. We hebben nog geen definitieve antwoorden, maar ik vermoed dat de redenen multifactorieel zijn. We hebben enig bewijs dat voeding een rol kan spelen, en er is veel interessant werk gaande met betrekking tot het microbioom, dat suggereert dat blootstellingen in de kindertijd sommige jonge mensen een hoger risico op CRC geven.

Marshall: Omdat we deze trend wereldwijd zien bij alle rassen, suggereert het een milieu-impact. Mijn belangrijkste theorie is dat ons microbioom is geëvolueerd en dat we de bacteriën in onze darmen op de een of andere manier zodanig hebben veranderd dat het risico op CRC op jongere leeftijd toeneemt. Maar wat de belangrijkste omgevingsfactoren zijn blijft onduidelijk. Kan het te veel antibiotica op jonge leeftijd zijn? Grote dieetveranderingen vergeleken met vorige generaties?

Johnson: Hoewel deskundigen deze trend eerder hadden toegeschreven aan stijgende percentages van obesitas en diabetes, denk ik dat de belangrijkste factor het dieet is - voornamelijk de toegenomen consumptie van verwerkt voedsel en dranken met hoge fructose maïssiroop, waarvan studies aantonen dat het samengaat met de ontwikkeling van vroege darmpoliepen en darmkanker.

Weinberg: Veel onderzoek richt zich nu op tumorgenetica bij jongere versus oudere patiënten met CRC, zoals genetische verschillen die kunnen bestaan tussen rechts- en linkszijdige darmkankers. Mijn collega's en ik hebben bijvoorbeeld een beurs gekregen van de CRC Alliance om jong en ouder CRC in onbehandeld tumorweefsel te vergelijken, waarbij we ons richten op het bacteriële en schimmel-DNA in deze tumoren. Het microbioom is ook een belangrijk onderzoeksgebied, waarbij vooral wordt gekeken naar de wisselwerking tussen immuunsysteem, voeding en genetica. Maar dit gebied staat nog in de kinderschoenen, en het microbioom is pietluttig en moeilijk te bestuderen.

dokter: Dr. Johnson, kunt u meer details geven over de rol die voeding kan spelen?

Johnson: Een groeiend aantal onderzoeken toont aan dat het innemen van bewerkte suikerhoudende dranken, meestal met hoge fructose maïssiroop, in verband wordt gebracht met gevorderde darmpoliepen en darmkanker. In een diermodel ontwikkelden muizen die hoge fructose maïssiroop innamen snel grotere en agressievere darmtumoren dan muizen die alleen water kregen. Deze bevinding is significant omdat deze hoeveelheid maïssiroop overeenkomt met ongeveer 1 frisdrank per dag. Uit deze studie bleek ook dat maïsstroop niet alleen de tumorgroei versnelde, maar ook de stofwisselingsroute versnelde die de ontwikkeling van tumoren bevordert.

Ander onderzoek suggereert dat een dieet met veel zwavel het microbioom van een persoon verandert en het risico op het ontstaan van CRC verhoogt. Uit recent onderzoek van de Nurses Health Study bleek dat bij vrouwen diëten met grotere hoeveelheden zwavel - die doorgaans voorkomen in verwerkt vlees - in verband werden gebracht met een verhoogd risico op beginnende adenomen.

dokter: Dr. Weinberg, vertel ons meer over de mogelijke rol van de darmmicrobiomen hier.

Weinberg: We hebben enige vooruitgang geboekt in het begrijpen van de rol van de microbiomen in CRC, vooral de bacterie Fusobacterium nucleatum (F nucleatum). F nucleatum - een tandplak - heeft de neiging om te migreren naar de rechterkant van de dikke darm, reist mee met de tumor als deze uitzaait, en kan een oorzakelijke rol spelen in sommige rectale kankers. Streptococcus bovis (S bovis) en E coli zijn andere potentieel belangrijke bacteriën. Sommige E coli-soorten maken bijvoorbeeld toxinen die een kankerverwekkende rol kunnen spelen in de bekleding van de dikke darm.

Toch bestaan er geen grote studies die het microbioom vergelijken bij jonge versus oudere patiënten met darmkanker. De meeste studies omvatten patiënten van 60 jaar en ouder, en andere die jongere en oudere patiënten vergelijken tonen geen statistisch significant verband tussen de leeftijd van de patiënt en een bepaalde bacterie. Sommige studies suggereren echter dat het microbioom varieert met de leeftijd, hoewel we nog steeds meer onderzoek nodig hebben om te begrijpen waarom deze verandering plaatsvindt en hoe deze van invloed is op het risico en het verloop van de CRC-ziekte.

dokter: Nu klinische richtlijnen colonoscopie-screening aanbevelen op 45-jarige leeftijd in plaats van 50, wat zijn enkele strategieën om meer mensen eerder gescreend, gediagnosticeerd en behandeld te krijgen? Met welke uitdagingen worden patiënten geconfronteerd om een diagnose te krijgen en op welke symptomen moeten artsen letten?

Marshall: Als medische gemeenschap moeten we beter doen om te herkennen dat CRC bij jongere mensen voorkomt. Als een 35-jarige moeder van drie kinderen met aambeien zegt dat ze wat bloedingen heeft gehad, wordt ze misschien weggewuifd door haar arts. Maar als je 65 bent met dezelfde symptomen, krijg je een colonoscopie. We moeten stoppen met het wegwuiven van jonge mensen met symptomen die kunnen wijzen op darmkanker. Natuurlijk kunnen we niet iedereen met symptomen screenen, maar darmkanker zou op zijn minst op de lijst van artsen moeten staan. En om meer screening aan te moedigen, hoeven we niet altijd de gouden standaard colonoscopie te gebruiken -- we kunnen meer ontlastingstesten doen. Het is minder specifiek, maar het is nog steeds een goede test en het bepaalt wie een colonoscopie moet ondergaan.

Weinberg: Een diagnose op jonge leeftijd vereist veel initiatief van de patiënt. We hopen dat te veranderen vanuit een bewustwordingsstandpunt. Risicoadaptieve screening op de leeftijd van 35 tot 45 jaar zou succesvol en kosteneffectief kunnen zijn.

Eng: Naast diagnose en behandeling, raakt het me echt aan het hart om de emotionele en psychosociale uitdagingen te zien waarmee deze jongere patiënten worden geconfronteerd, zoals werkonzekerheid, angst en depressie, seksuele disfunctie. Dit zijn uitdagingen waar we vroeger niet zo bij stilstonden, gezien de oudere patiëntenpopulatie. Jongere patiënten met een stoma hebben bijvoorbeeld problemen met hun zelfvertrouwen, afhankelijk van hun darmfunctie. Patiënten die bestraald worden lopen een verhoogd risico op seksuele disfunctie en vruchtbaarheidsproblemen.

dokter: Wat zou u in de nabije toekomst graag zien verbeteren op het gebied van screening en diagnose?

Eng: Voor patiënten is het een belangrijke eerste stap om op hun lichaam te letten en alles wat abnormaal lijkt onder de aandacht van hun arts te brengen. Een andere cruciale stap voor artsen is patiënten te vragen naar onopgeloste symptomen en naar hun familiegeschiedenis van CRC.

Johnson: Het is belangrijk om met patiënten te praten over screening op darmkanker als preventieve maatregel. Het uiteindelijke doel van screening is het voorkomen en niet het opsporen van darmkanker. Ik geef mijn patiënten ook advies over hun dieet en adviseer hen om bewerkt voedsel en suikerhoudende dranken, die meestal fructose-rijke maïssiroop bevatten, te beperken. Ik denk dat alle zorgverleners dit ook zouden moeten doen. De invloed van het dieet op gezondheid en ziekte is een aanpasbare en duidelijk belangrijke factor!

Marshall: Het is een soort van alle hens aan dek moment. Als u een van deze patiënten bent met de diagnose CRC jong, zorg ervoor dat u betrokken bent bij een onderzoeksproject en deel uw ervaring. We gaan terug naar de basis om te begrijpen wat er aan de hand is en waarom.