HIV-preventie heeft een rechtvaardigheidsprobleem. Dit is wat er moet veranderen

Door Heather Boerner

27 dec. 2021 -- Sinds 2014 zit Michael Chancley aan tafel als gezondheidsstelsels bespreken hoe en of ze hiv-preventiepillen moeten aanbieden, bekend als pre-exposure prophylaxis (PrEP). De pillen kunnen een HIV-infectie stoppen voordat deze begint, zelfs als een condoom breekt of iemand seks heeft zonder condoom met iemand die misschien niet eens weet dat hij of zij met HIV leeft.

Maar hij zag ook hoe arme mensen, zwarte mensen, Latino's en cisgender vrouwen die het meest van PrEP zouden kunnen profiteren, het niet kregen.

Het was 2014 toen een gezondheidsstelsel in Louisiana, ondanks dat het erg voor PrEP was, moest wachten op de subsidies waarmee het de pillen kon aanbieden aan onverzekerden, publiek verzekerden en mensen met een laag inkomen, zegt Chancley. Ondertussen vulden particulier verzekerde mensen uit de middenklasse recepten in. Deze mensen waren onevenredig blank, zegt hij, in een gemeenschap waar volgens AIDSVu.org de hoogste percentages HIV onder homoseksuele zwarte mannen en zwarte cisgender vrouwen waren.

Op dat moment was PrEP al 2 jaar beschikbaar.

Dan was er de gemeenschapsgroep in New Orleans die zich concentreerde op hiv-preventie voor zwarte en latino heteroseksuelen. Vijf jaar na de goedkeuring van PrEP wilden de leiders vrouwen nog steeds niet vertellen dat PrEP bestaat en ook voor vrouwen werkt.

Volgens gegevens van de CDC waren zwarte en Latino vrouwen goed voor 78% van de nieuwe hiv-diagnoses onder cisgender vrouwen in 2018. Het was zo gekmakend, zegt Chancley, dat hij soms uit volle borst wilde schreeuwen: Jullie zijn de grootste toegang voor zwarte en Latina vrouwen tot preventieve HIV-diensten in de stad!

Al die tijd ging Chancley, een sociaal werker, de gemeenschappen in om HIV-tests uit te voeren -- en zag hoe dezelfde mensen die geen toegang hadden tot de pillen HIV kregen.

Als je naar buiten gaat en tests uitvoert, besef je dat elke dag - elke dag - belangrijk is, zegt hij. Elke dag dat we wachten om het op te voeren, geven we die positieve resultaten.

Dus op 20 december, toen de FDA Apretude goedkeurde als de eerste injectie die HIV bij tieners en volwassenen gedurende maximaal 2 maanden kan voorkomen, zegt hij te hopen dat het deze keer anders zal zijn -- dat mensen zoals hij, homo, zwart, wonend in het Zuiden -- meteen toegang zullen krijgen.

Maar het zal een gezamenlijke inspanning vergen van medicijnfabrikanten, medicijnleveranciers en private en staatsgezondheidszorgsystemen om de gaten te dichten. Dus iedereen moet nu plannen hebben, niet later, zegt Dawn K. Smith, MD, een epidemioloog en medisch officier bij de CDC.

Dit is een terugkerend patroon: We grijpen pas in als we de ongelijkheid zien, zegt ze. We zouden moeten zeggen: Dit is altijd een probleem en we moeten proactief zijn. Wanneer [Apretude] uitrolt, moeten we ervoor zorgen dat de ongelijkheid niet optreedt.

Een grote verbetering en een groeiende kloof

De FDA keurde de eerste hiv-preventiepil goed in 2012. In 2018 stond Smith voor de grootste bijeenkomst van Amerikaanse HIV-behandelaars, beleidsmakers en volksgezondheidsdeskundigen om op te roepen tot dringende actie" om de verschillen tussen blanke en zwarte Amerikanen PrEP-gebruik te keren.

Nu, 3 jaar later, zegt ze dat de kloof erger is dan voorheen.

Inderdaad, de gegevens bevestigen dit. In 2018 maakten zwarte Amerikanen 44% uit van degenen die het meest zouden kunnen profiteren van PrEP, en Latino's maakten een kwart uit. Maar toen ze naar gegevens van commerciële apotheken keek, bleek dat slechts 1% van de zwarten en 3% van de Latino's die er baat bij zouden kunnen hebben, daadwerkelijk een recept hadden voor de pillen. Ondertussen had 16% van de blanke Amerikanen een recept. Zij vormden slechts een kwart van de mensen met een indicatie voor PrEP.

In 2020 steeg het PrEP-gebruik door zwarte Amerikanen met meer dan acht keer, tot bijna 40.000 mensen. Maar acht keer 1% is nog steeds maar 8%.

Hetzelfde geldt voor vrouwen. De CDC schat dat een kwart miljoen Amerikaanse vrouwen zou kunnen profiteren van nieuwe manieren om HIV te voorkomen. Maar in 2020 gebruikte minder dan 1 op de 10 vrouwen PrEP.

Die groei is natuurlijk een succes. Maar het is niets vergeleken met de groei van het PrEP-gebruik onder blanken, waarvan volgens de CDC nu 60% de HIV-bescherming krijgt die ze nodig hebben.

Een schot in de arm (of kont) tegen HIV

Dit is het gat dat Apretude kan helpen opvullen. Medewerkers van de kliniek injecteren het medicijn elke maand in de bilspieren gedurende de eerste 2 maanden, en daarna elke 2 maanden. Mensen die het medicijn nemen, kunnen kiezen om te beginnen met de orale pilversie van het medicijn, bekend als Vocabria, om te zien hoe die bevalt, of ze kunnen direct beginnen met de injecties, volgens een nieuwsbericht van de FDA.

De dagelijkse pillen en de injecties kunnen HIV zeer goed tegenhouden. De pillen zijn tot 99% effectief bij gebruik volgens voorschrift. In één groot onderzoek verminderden de injecties de HIV-overname met 69% ten opzichte van de pillen. In een ander onderzoek was de afname 90%. Maar de injecties waren zo effectief dat één van de proeven vroegtijdig werd gestopt; mensen die moeite hadden om zich aan de pillen te houden, vonden het gemakkelijker om elke maand naar de kliniek te komen.

De goedkeuring van de FDA geldt bovendien voor jongeren en volwassenen, een beslissing die de FDA ook nam toen zij in 2012 de pillen Truvada voor PrEP en in 2019 Truvadas moleculaire neefje Descovy goedkeurde. Maar in tegenstelling tot Descovy, dat alleen werd goedgekeurd voor homo- en biseksuele mannen en transgender vrouwen, keurde de FDA deze nieuwe prik goed voor iedereen -- mensen van alle geslachten die risico lopen op HIV door seks.

Dit is iets wat Kimberly Smith, MD, senior vice president en hoofd van onderzoek en ontwikkeling bij ViiV Healthcare, zegt dat ze blij is met de goedkeuring.

Dit is een indicatie die iedereen dekt, zegt ze. En we willen ervoor zorgen dat we dit kunnen uitrollen naar de hele bevolking.

Om dat te doen, zullen ViiV, de gezondheidszorgindustrie en volksgezondheidsafdelingen moeten leren van de fouten van eerdere PrEP-uitrollen, en zullen ze de hardnekkige manieren moeten aanpakken waarop de gezondheidszorg blijft falen in het aanbieden van preventiediensten aan zwarte en Latino mensen in de bredere wereld, laat staan in HIV-preventie.

Leren van het verleden

ViiV heeft al één les uit het verleden geleerd, zo lijkt het. Gilead heeft nagelaten Descovy, zijn tweede HIV-pil, te bestuderen bij cisgender vrouwen alvorens goedkeuring door de FDA aan te vragen. Dus keurde de FDA die pil alleen goed voor homo- en biseksuele mannen en transseksuele vrouwen, maar niet voor mensen die vaginale seks hebben. Gilead doet dat onderzoek nu, in de hoop op goedkeuring door de FDA bij vrouwen, transmannen en anderen die vaginale seks hebben.

Maar ViiV deed beide studies vanaf het begin en oogstte lof van mensen in de meest betrokken gemeenschappen, zegt Sean Bland, JD, een senior associate in het Infectious Diseases Initiative aan Georgetown University's ONeill Institute for National and Global Health Law.

Het is echt belangrijk in onderzoek, wanneer mensen vanaf het begin worden betrokken - dat we daadwerkelijk gegevens hebben over die gemeenschappen en dat de gemeenschappen betrokken zijn, zegt hij. Het bevordert het vertrouwen in het onderzoek.

Daarnaast is ViiV van plan volgend jaar twee studies na de markt te starten, zegt Maggie Czarnogorski, hoofd innovatie en implementatiewetenschap. De ene zal zich richten op het ontdekken van beste praktijken voor het uitrollen van Apretude onder homoseksuele en andere mannen die seks hebben met mannen, inclusief transseksuele mannen, met de mogelijkheid van het gebruik van telegeneeskunde om de toegang uit te breiden.

Dat onderzoek zal voornamelijk plaatsvinden in de 50 grootstedelijke gebieden en zeven landelijke staten waar meer dan de helft van alle nieuwe HIV-transmissies plaatsvindt. De andere, de Ebony-studie, zal specifiek zwarte cisgender- en transgendervrouwen inschrijven, voornamelijk in het zuidoosten.

Beide studies zijn bedoeld om de innovatie niet alleen naar de klinieken te brengen die al veel van de orale pillen voorschrijven, maar ook naar de klinieken die nu heel weinig PrEP voorschrijven. De studie bij vrouwen in het bijzonder, zal meer discussie vereisen onder eerstelijnszorg- en OB/GYN-aanbieders die traag zijn om PrEP te integreren in hun reguliere gezondheidsonderzoeken, zegt Czarnogorski.

We weten dat [de oplossingen] niet helemaal hetzelfde zullen zijn voor elk van deze subpopulaties, zegt ze. Waar ze zorg ontvangen kan verschillend zijn. Hoe je het integreert in de reguliere zorg kan anders zijn. Maar we willen deze verschillende contexten echt begrijpen en patiënten en zorgverleners kunnen ondersteunen.

Kleine klinieken zoals wij

In het zuidelijke puntje van Texas bedienen Dora Martinez, MD, en haar team van de Westbrook Clinic een van de armste gemeenschappen in de VS. Bijna alle cliënten zijn Latino, en specifiek Mexicaans-Amerikaans, wat misschien niet zo verwonderlijk is, aangezien de Mexicaanse stad Reynosa net over de McAllen-Hidalgo International Bridge ligt, zo'n 14 mijl verderop.

De helft van Westbrooks klanten is onverzekerd en 28,9% leeft onder de armoedegrens - meer dan het dubbele van het nationale gemiddelde. En afgezien van de Planned Parenthoods in Brownsville en Harlingen is de Westbrook Clinic een van de enige PrEP-aanbieders in het gebied. Cameron County, waar Westbrook klinieken heeft, staat volgens gegevens op AIDSVu.org op de derde plaats wat betreft het aantal HIV-overdrachten per hoofd van de bevolking.

En hoewel ze PrEP aanbieden, zijn ze eigenlijk geen eerstelijnszorgkliniek voor het grote publiek. Ze krijgen hun financiering via de Ryan White CARE Act, die voorziet in diensten voor mensen met HIV - maar geen financiering voor mensen zonder HIV, zelfs niet voor mensen die proberen het niet te krijgen.

Wij bieden PrEP aan, maar er is natuurlijk geen echte financiering voor ons om het te doen, zegt Martinez, die is opgegroeid en opgeleid als huisarts in het gebied en nu Westbrooks medisch directeur is. We doen het tegen lage kosten en maken gebruik van alle donaties, subsidies, programma's, enz. die we kunnen benutten.

Onlangs kreeg de kliniek financiering van de CDC om PrEP te kunnen blijven aanbieden. Maar met een prijskaartje van $3.700 per prik, zegt Martinez dat ze hoopt dat ze geen herhaling krijgt van een paar van de gevallen die ze de afgelopen jaren heeft gehad sinds de kliniek begon met het aanbieden van orale PrEP: Mensen moesten stoppen met PrEP omdat hun verzekering veranderde, of pre-autorisaties hen afschrikten.

Dan kwamen ze terug naar de kliniek als cliënten met HIV. Shell vertrouwt sterk op ViiV's programma voor patiëntenondersteuning en besparingen van een federaal kortingsprogramma voor geneesmiddelen om PrEP te kunnen blijven aanbieden, zegt ze. Het zal helpen als sommige cliënten ook een eigen particuliere verzekering hebben.

Dit is een andere uitdaging, zegt Bland. Hij en het team van het ONeill Institute bestuderen sinds 2017 welk beleid moet veranderen en welke payer-uitdagingen kunnen ontstaan door de langwerkende behandelingen en preventiemethoden.

Ze hebben samen met de Foundation for AIDS Research (amfAR) een reeks rapporten opgesteld waarin alle kleine, knagende - maar zeer reële - uitdagingen worden beschreven die het toedienen van de injecties aan de mensen die ze het meest nodig hebben, kunnen vertragen.

Een daarvan is dat het huidige terugbetalingsbeleid momenteel alleen van toepassing is op pillen. Bureaucratische veranderingen, zoals de goedkeuring van orale PrEP door de U.S. Preventive Services Task Force, betekenen dat alle PrEP-zorgdiensten moeten worden vergoed zonder kostendeling voor mensen die de pillen nemen.

Maar de injecties staan niet in de aanbeveling van die task force, dus het is mogelijk dat op korte termijn financiële uitdagingen de toegang beperken - net zoals dat gebeurde toen Chancley toekeek hoe particulier verzekerde, voornamelijk blanke mensen al vroeg toegang kregen tot de pillen, terwijl klinieken en gezondheidszorgsystemen wachtten op de subsidies om de pillen aan iedereen te kunnen aanbieden.

En dan is er nog het ingewikkelde werk achter de schermen dat klinieken moeten doen om het haalbaar te maken dat iemand in de kliniek de injecties uitvoert en ze in rekening brengt. Dit zijn de dingen die opduiken in verklaringen van voordelen die verbijsterend kunnen zijn, vooral als iemand probeert uit te zoeken wat van toepassing is op zijn eigen risico en wat niet: Dingen als het factureren van de injecties als een apotheek voordeel of een medisch voordeel. Of het uitzoeken waar verzekeringsmaatschappijen de injecties op hun formularium zetten, de lijst van medicijnen die ze zonder voorafgaande toestemming zullen dekken, die waarvoor voorafgaande toestemming nodig is en die welke ze niet zullen dekken.

En dan is er nog de tijd die mensen vrij moeten nemen om zich om de maand te melden voor de prik - een taak die voor sommigen beter haalbaar is dan voor anderen.

Toch zal Westbrook Apretude aanbieden, vertelt Martinez aan de dokter. In feite, weken voor de FDA goedkeuring, kreeg ze een e-mail van het bedrijf, met de vraag of ze geïnteresseerd zou zijn in een proeflocatie voor de komende studie van Apretude in homo en biseksuele cisgender mannen en transgender mannen.

Dat is iets, toch? zegt ze. Kleine klinieken zoals wij, moeten meestal naar buiten om te zeggen, Hé, hé! Vergeet niet dat we hier zijn. Hé, we hebben een patiëntenpopulatie die interessant voor je kan zijn. Hey, hey! We dienen [subsidievoorstellen] in. En hier hebben ze ons daadwerkelijk bereikt. Natuurlijk willen we de kans krijgen om langwerkende PrEP hier te verstrekken. Het is een plek die het nodig heeft.

Meer dan één initiatief

Maar om shots gelijkmatig uit te rollen, zullen meer dan een paar kleine klinieken zoals Westbrook moeten opschalen. Enerzijds zijn er alle uitdagingen die Bland en zijn team in hun rapporten beschrijven. Anderzijds is de uitrol van Apretudes cousin, een langwerkende behandeling voor mensen die al met HIV leven, Cabenuva, traag verlopen, zegt Bland.

Veel mensen hebben maanden moeten wachten om met die injecties te beginnen, omdat ViiV en de klinieken nog aan het uitzoeken zijn hoe ze die injecties kunnen geven, zegt hij. Martinezs kliniek, die nu Cabenuva aanbiedt, zegt dat ze pas in de zomer met de injecties zijn begonnen.

Bovendien plant ViiV op korte termijn een beperkte distributie van de preventieve injecties, zegt ViiV-woordvoerster Melinda Stubbee. Deborah Waterhouse, CEO van ViiV, zei in eerste instantie dat de injecties in grote medische klinieken in het hele land zouden worden gegeven, gevolgd door locaties in het zuidoosten, waar de nadruk volgens Stubbee absoluut zou liggen op het bereiken van degenen die onevenredig zwaar zijn getroffen.

Maar het is onduidelijk welke medische klinieken dat zullen zijn en hoe goed die specifieke klinieken zwarte, latino, transgender en cisgender vrouwen op PrEP hebben ingeschreven. Veel gezondheidssystemen die het voorschrijven van PrEP in het algemeen goed hebben gedaan, hebben nog steeds moeite om dit op een eerlijke manier te doen.

Kaiser Permanente Northern California heeft sinds 2012 13.906 mensen PrEP voorgeschreven. Maar zwarte deelnemers hebben 26% minder kans om een PrEP-voorschrift te krijgen en minder kans om het te blijven gebruiken dan hun blanke tegenhangers, volgens gegevens gepubliceerd in het Journal of the American Medical Association Network Open dit jaar. Evenzo zijn de voorschriften voor Latino's 12% lager dan voor blanke patiënten. En vrouwen kregen 44% minder PrEP voorgeschreven dan mannen.

Bovendien is er een hardnekkige onderstroom in veel van het onderzoek naar waarom de opname van PrEP zo traag verloopt, vooral voor mensen die het het meest nodig hebben. Zelfs in klinieken in gebieden die speciaal zijn gekozen vanwege hun overvloed aan zwarte en Latino mensen die baat zouden kunnen hebben bij PrEP, geven de aanbieders en de systemen nog steeds de voorkeur aan het voorschrijven van PrEP aan blanke, heteroseksuele en cisgender mensen. Een CDC-project in 12 steden bijvoorbeeld, dat specifiek werd gefinancierd om de preventiepillen voor te schrijven aan zwarte, Latino en inheemse Amerikanen die baat zouden kunnen hebben bij PrEP -- en aan homoseksuele en biseksuele zwarte mannen en transseksuele vrouwen in het bijzonder -- leidde er toch toe dat meer blanke en heteroseksuele mensen werden doorverwezen voor PrEP-afspraken dan degenen met de grootste behoeften.

Een studie van dit jaar toonde aan dat gezondheidswerkers in het zuiden 75% minder geneigd waren zwarte partners van mensen met hiv door te verwijzen voor PrEP-afspraken dan gezondheidswerkers die hetzelfde werk deden in het noordoosten. En uit studies over vooroordelen van zorgverleners en voorschrijfgedrag blijkt dat zorgverleners minder vaak PrEP voorschrijven aan zwarte vrouwen, mensen die drugs injecteren en zwarte homo- en biseksuele mannen die erom vragen.

Nieuwe CDC-richtlijnen zeggen dat zorgverleners het moeten voorschrijven als iemand erom vraagt, zelfs als ze de risico's van de persoon voor HIV niet volledig begrijpen.

En Bland zegt dat hij al heeft gehoord dat sommige artsen hun zwarte patiënten met HIV hebben afgeraden om over te stappen op het injecteerbare medicijn.

Het is niet alleen, willen we echt de administratieve last hiervan dragen? zegt hij. Al het stigma dat providers hebben voor gekleurde mensen, jonge mensen, bevolkingsgroepen waarvan ze niet denken dat ze verantwoordelijk zijn voor het gebruik van dit of dat - dat ze niet elke 2 maanden terugkomen voor hun injecties.

Al die vooroordelen kunnen ertoe leiden dat ze zeggen: "Hé, dit is niet echt iets voor jou. We gaan niet eens door het proces, zelfs niet door je erover te vertellen en je te steunen om de medicatie te gebruiken. Dat hebben we al een beetje gezien met langwerkende injecteerbare behandelingen.

Uitkijken naar een nieuwe toekomst

Chancley van zijn kant werkt niet langer in medische systemen en probeert hen ervan te overtuigen PrEP aan te bieden. Nu is hij de communicatiedirecteur van de non-profit PrEP4All. En hij gebruikt zelf PrEP. En hoewel hij zegt huiverig te zijn voor het vertrouwen dat een farmaceutisch bedrijf meer doet dan alleen een goede show opvoeren, zullen PrEP4All, het ONeill Instituut en andere groepen de voortgang volgen.

Chancley, die zei dat hij na 6 jaar pillen zelf de prik begon te overwegen, zal in de gaten houden welke klinieken het medicijn als eerste krijgen, of openbare gezondheids- en gemeenschapsklinieken toegang hebben, en of medische systemen die afhankelijk zijn van particuliere verzekeringen.

Dit zou een spelbreker kunnen zijn, zegt hij. "Maar we moeten er nu over gaan praten, want als we wachten tot volgend jaar, of we wachten tot 2023, of als we wachten tot COVID voorbij is en we dan prioriteit kunnen geven? .... Die belemmeringen zullen zwarte homo- en biseksuele mannen, Latino's, vrouwen, transvrouwen - al die gemarginaliseerde gemeenschappen die in de eerste plaats geen billijke middelen krijgen - onevenredig zwaar treffen.