Amerika is niet voorbereid op een ramp

2 Jaar na 9/11, Gebrek aan paraatheid "Een nationale crisis"

Geschreven door Daniel J. DeNoon Uit het doktersarchief

Het kon hier niet gebeuren. Voor 9/11 dachten we dat. Sinds twee jaar weten we beter. Toch blijft Amerika onvoorbereid op een ramp, zeggen experts.

Een groot deel van het probleem is dat noodafdelingen van ziekenhuizen al op volle capaciteit draaien. Zelfs een relatief bescheiden ramp zou de openbare gezondheidszorg van de meeste steden overweldigen. Dit probleem begon voor 9/11 en wordt erger, niet beter.

Waarom gaan de dingen niet volgens plan? Omdat er geen plan is, zegt Irwin Redlener, MD, directeur van het pas opgerichte National Center for Disaster Preparedness aan de Columbia University's Mailman School of Public Health.

"Dit is een nationale crisis," zegt Redlener tegen dokter. "Ik ben zeer onthutst over waar de zaken nu staan. We vertellen de gezondheidszorg bijvoorbeeld dat ze zich moeten voorbereiden op bioterrorisme. Maar we vertellen ze niet precies wat dat betekent. En we geven ze niet voldoende geld of begeleiding. ... Het is absurd tot op het punt van waanzin."

Een koor van bezorgdheid

Redlener is niet de enige expert die alarm slaat. Hier is Arthur Kellermann, MD, MPH, voorzitter van Emory University's afdeling spoedeisende geneeskunde, lid van het bestuur van het American College of Emergency Physicians, en lid van het National Institute of Medicine.

"Dit is een landelijke crisis en niemand wil zich ermee bezighouden," vertelt Kellermann arts. "Er is niets gedaan om het probleem van overbevolkte spoedeisende hulp en te weinig ziekenhuiscapaciteit aan te pakken. Niets -- hoofdletter N-O-T-H-I-N-G -- wordt gedaan op nationaal niveau."

En ontmoet Emanuel Rivers, MD, MPH, directeur van spoedeisende hulp onderzoek in Detroit's Henry Ford Hospital.

"Zonder twijfel gaan we de verkeerde kant op," vertelt Rivers de dokter. "De toenemende overbezetting op de spoedeisende hulp is een zeer belangrijke zwakte in ons vermogen om op elke crisis te reageren. Kijk naar de algemene verslechtering van de capaciteit in ziekenhuizen in het hele land. Als we een nationale crisis zouden hebben, zouden we vandaag een veel erger probleem hebben dan in 2001."

James Bentley, PhD, is de senior vice president voor strategische beleidsplanning van de American Hospital Association. Hij zegt dat individuele en regionale ziekenhuizen enorme verbeteringen hebben doorgevoerd in de voorbereiding op rampen sinds 9/11. Maar ook hij zegt dat het ontbreken van een nationale strategie problemen oplevert.

"Er is veel frustratie in welke staat je ook kijkt, omdat de federale overheid niet bereid is om te zeggen: 'OK, hier is wat we plannen voor'," vertelt Bentley aan dokter. "Dus Georgia kan plannen maken voor het ene en South Carolina en Alabama plannen voor iets heel anders."

Disaster Waiting to Happen

In een recent artikel in Emergency Medicine Journal merken Rivers en co-auteur Stephen Trzeciak, MD, op dat spoedeisende hulp afdelingen van ziekenhuizen het vangnet van Amerika zijn. Maar dat net is gevaarlijk gerafeld.

"Het aantal bezoeken aan de spoedeisende hulp is met 10 miljoen gestegen tot meer dan 100 miljoen per jaar -- toch is het aantal spoedafdelingen met 20% gedaald," zegt Rivers. "Dat vertaalt zich in overbevolking. En een aantal ziekenhuizen is aan het inkrimpen, waardoor er minder bedden beschikbaar zijn. Omdat er minder geld binnenkomt, hebben ziekenhuizen hun capaciteit verlaagd. Vraag en aanbod zijn uit elkaar gehaald."

Het duurt lang voordat het aanbod de vraag inhaalt. Bentley zegt dat ziekenhuizen gevangen zitten tussen twee tegengestelde krachten. Aan de ene kant bezuinigen de overheid en particuliere verzekeraars op hoeveel ze betalen voor ziekenhuisdiensten. Dat betekent dat ziekenhuizen minder geld ontvangen. Als reactie daarop worden ze efficiënter. Dat betekent minder lege bedden.

Aan de andere kant vraagt de voorbereiding op rampen ziekenhuizen om veel reservebedden achter de hand te houden. Maar ziekenhuizen kunnen zich dit niet veroorloven.

"Al een decennium lang knijpen we ziekenhuizen als gekken in de kosten, maken we ongebruikte faciliteiten vrij, verminderen we de capaciteit, en tegelijkertijd zien we de terugbetalingstarieven vertragen en dalen. Ziekenhuizen bevinden zich in een verschrikkelijke fiscale situatie," zegt Redlener. "Als een deel van de paraatheid bestaat uit het hebben van ziekenhuisovercapaciteit, hebben we jarenlang precies het tegenovergestelde gedaan. Nu zitten we in de problemen. We hebben niet de comfortzone in ziekenhuisbudgetten die we nodig hebben voor paraatheid."

De cijfers zijn grimmig. Volgens een onderzoek uit 2002 van Advancing Health in America zegt 62% van alle spoedafdelingen van ziekenhuizen dat zij hun capaciteit om patiënten te behandelen hebben bereikt of overschreden. In de steden is het nog erger: drie van de vier spoedafdelingen zitten op of over hun capaciteit. Een op de acht stedelijke ziekenhuizen stuurt 20% van de tijd ambulances weg. En dit is business as usual, geen nationale noodsituatie.

Het is een dilemma met nationale veiligheidsimplicaties. En toch, beweren Rivers en Kellermann, wordt het genegeerd.

"De meeste ziekenhuizen in het land weten niet hoe ze met de 911 telefoontjes van vanavond moeten omgaan, laat staan met een drastische terroristische aanval," zegt Kellermann. "Ik ben eerlijk gezegd verbijsterd over waarom personen die belast zijn met nationale veiligheid en volksgezondheid zich niet bezighouden met deze kwestie. Er is niet eens een bijeenkomst geweest van de belangrijkste spelers. Er zijn geen discussies geweest over hoe we omgaan met een grote aanval met massa slachtoffers, een massa epidemie of een bioterreur incident."

Voorbereiding op de volgende 9/11

Redlener zegt dat er geen wetenschappelijke manier is om precies te weten waar ziekenhuizen zich op moeten voorbereiden. Dus roept hij op tot een grote, nationale inspanning om overeenstemming te bereiken over hoe paraatheid eruit moet zien.

"In mijn 30 jaar in de gezondheidszorg is dit waarschijnlijk de meest cruciale, meest kritische agenda waaraan ik heb mogen werken," zegt hij. "Ik ben zeer, zeer bezorgd. We hoeven niet zo onvoorbereid te zijn. Het is op te lossen. Het is niet alsof we een enorme asteroïde op een vast pad hebben om de aarde te raken. We kunnen ons voorbereiden op rampen, of het nu terrorisme is of een industrieel ongeluk of een natuurlijke gebeurtenis. We hebben nu een kans - en een verplichting - om ons voor te bereiden."

Kellermann heeft een gedetailleerd actieplan uitgewerkt. In een notendop komt het plan neer op vergaderen, hervormen en re-engineeren:

• Bijeenkomen:

  Dit vraagt om een belangrijke bijeenkomst van federale en staatsambtenaren en vertegenwoordigers van ziekenhuis- en medische verenigingen om vast te stellen wat elke speler kan doen.

• Hervorming:

  Dit zijn dingen die weinig kosten. De meeste betreffen het aanpassen van regelgeving en vergoedingsformules om ziekenhuizen een financiële stimulans te geven om zich voor te bereiden op rampen.

• Re-engineer:

  Dit betekent gerichte investeringen in spoedeisende geneeskunde en paraatheid bij rampen. Het betekent ook de opleiding van meer spoedeisende hulp artsen, verpleegkundigen en spoedeisende medische technici.

"Op mijn horloge staat 4 september," zegt Kellermann. "Over een week is het 11 september. We hebben niet veel tijd meer voordat er weer iets gebeurt en ons wakker schudt. Maar dat is een verschrikkelijke manier om gezondheidsbeleid te voeren in dit land."