Omkering van Roe V. Wade kan veel verder gaan dan abortus.

Door Tara Haelle

24 juni 2022 -- Kami, een moeder van één dochter in centraal Texas, verloor in 2008 drie zwangerschappen. De derde werd haar bijna fataal.

Het embryo raakte geïmplanteerd in een van de eileiders die haar eierstokken met haar baarmoeder verbond. Omdat eileiders niet kunnen uitrekken voor een foetus, moeten patiënten een operatie ondergaan om het embryo te verwijderen voordat de buis scheurt, wat interne bloedingen en de dood kan veroorzaken.

Maar toen Kami - die haar achternaam niet wilde gebruiken uit angst voor intimidatie - een echo onderging om het embryo te verwijderen, schatte haar arts verkeerd in hoe ver ze in de zwangerschap was en zei dat ze over een paar weken terug moest komen.

Ze kwam uiteindelijk terug, maar pas nadat ze in bad was flauwgevallen en wakker werd in een plas van haar eigen bloed. De eileider was gescheurd, en om die te verwijderen was een spoedoperatie nodig.

Verhalen zoals dat van Kami kunnen vaker voorkomen in de nasleep van de beslissing van het Hooggerechtshof om Roe v. Wade, de zaak uit 1973 die het recht op abortus creëerde, ongedaan te maken.

Deskundigen vrezen dat anti-abortus wetten die van kracht worden in de Verenigde Staten na de uitspraak van het Hof zullen leiden tot een medisch en juridisch vacuüm voor duizenden mensen zoals Kami - mensen met ongewone reproductieve aandoeningen wiens behandelingen de beëindiging van zwangerschappen of de vernietiging van embryo's inhouden.

Vage uitzonderingen leiden tot bezorgdheid 

Volgens het Guttmacher Institute, een non-profit groep voor reproductieve gezondheid, hebben 13 staten momenteel wetten die abortus illegaal maken bij gebrek aan Roe. Vanaf vrijdagmiddag, enkele uren na de uitspraak, hebben tenminste vier staten abortus verboden. South Dakota, Kentucky en Louisiana hadden allemaal wetten die in werking traden op het moment dat Roe werd vernietigd. In Missouri hebben de procureur-generaal en de gouverneur actie ondernomen om het abortusverbod in die staat in werking te stellen.

Negen andere staten hebben wetten die abortus verbieden of sterk beperken zonder een federaal recht op de procedure.

Elk van deze wetten bevat uitzonderingen die de beëindiging van een zwangerschap toestaan om de dood van de zwangere te voorkomen. Maar de taal van de bepalingen is niet altijd nauwkeurig in het beschrijven van wat die uitzonderingen in de praktijk betekenen, volgens Elizabeth Nash, de belangrijkste beleidsmedewerker voor staatszaken bij het Guttmacher Institute.

"Deze uitzonderingen zijn ontworpen om buitengewoon smal te zijn. Ze zijn niet echt ontworpen als bruikbare uitzonderingen," zegt Nash. "Er is zoveel verkeerde informatie over abortus dat er waarschijnlijk wetgevers zijn die denken dat het nooit nodig is om een leven te redden."

Tubal Zwangerschappen

Een van de beste voorbeelden van een zwangerschapsonderbreking die nodig is om de dood te voorkomen, is in het geval van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap zoals Kami die doormaakte. Zonder behandeling om de zwangerschap te beëindigen, zal het embryo uiteindelijk zo groot worden dat de buis scheurt, wat enorme bloedingen veroorzaakt die de moeder kunnen doden.

Volgens Nash sluiten de meeste wetten van de staten inzake abortus de behandeling van buitenbaarmoederlijke zwangerschap uit. Maar, "als de staat de ectopische zwangerschap niet uitsluit van alle regelgeving, dan is het mogelijk dat mensen niet de zorg kunnen krijgen die ze nodig hebben wanneer ze die nodig hebben," zei ze.

De huidige abortuswet in Texas, bijvoorbeeld, verbiedt het beëindigen van een zwangerschap na 6 weken, of nadat hartactiviteit aanwezig is. Hartactiviteit kan aanwezig zijn bij ectopische zwangerschappen, die tussen 1% en 2% van alle zwangerschappen uitmaken en de belangrijkste oorzaak zijn van moederlijke sterfgevallen in het eerste trimester, en behandeling beëindigt zeker het leven van het embryo of de foetus in de eileider, zegt Lisa Harris, MD, PhD, een gynaecoloog en medisch ethicus aan de Universiteit van Michigan.

Harris zei dat ze er nooit aan getwijfeld heeft dat een buitenbaarmoederlijke zwangerschap onmogelijk kan leiden tot een levende geboorte. Maar ze herinnerde zich een ontmoeting met een student geneeskunde in een chirurgisch team voor een buitenbaarmoederlijke zwangerschap die zei: "Dus je haalt het uit de buis en stopt het in de baarmoeder, toch?".

"Het was een schokkend moment," herinnerde Harris zich. Zij beschouwde de procedure als een "levensreddende, voor de hand liggende operatie", maar de student - wiens voorstel in feite een medische onmogelijkheid was - zag het "als een abortus, als het doden van een embryo of foetus."

Harris zegt dat ze niet bezorgd is dat artsen zouden stoppen met het behandelen van buitenbaarmoederlijke zwangerschappen in een wereld na Roe. Ze maakt zich eerder zorgen over twee andere mogelijkheden: Een overijverige aanklager zal misschien niet geloven dat het om een buitenbaarmoederlijke zwangerschap gaat en een aanklacht indienen; of de wetten zullen artsen doen twijfelen aan hun klinische beslissingen voor patiënten.

"Wat het betekent, midden in de nacht, wanneer iemand binnenkomt met een buitenbaarmoederlijke zwangerschap van 10 weken met een hartslag, is dat de arts kan aarzelen," zegt Harris. Ondanks dat hij weet wat de juiste behandeling is, wil de arts misschien eerst met een advocaat of ethicus spreken om er zeker van te zijn dat hij wettelijk gedekt is. "En terwijl dat proces zich ontvouwt, wat uren of dagen kan duren, kan de persoon een complicatie krijgen," zegt ze. 

Een ectopische zwangerschap niet behandelen zou wanpraktijk zijn, maar "sommige artsen zullen niet de standaardzorg verlenen die ze normaal zouden verlenen omdat ze niet het risico willen lopen de wet te overtreden", zegt ze.

Nog onduidelijker zijn cornual ectopische zwangerschappen, waarbij de implantatie plaatsvindt op de kruising van een eileider en de baarmoeder. Deze zwangerschappen, die 2% tot 4% van alle buiszwangerschappen uitmaken, liggen direct naast de baarmoeder. Als abortus wordt gedefinieerd als de beëindiging van een embryo of foetus in de baarmoeder, is het onduidelijk hoe een dergelijke juridische definitie op deze zwangerschappen van toepassing zou zijn.

Een gynaecoloog zou het beëindigen van een ectopische zwangerschap niet als een abortus beschouwen, maar "dit gaat niet over logica of klinische betekenis," zegt Harris. "Dit zijn mensen buiten de geneeskunde die bepalen dat alle zwangerschappen moeten doorgaan, en als je op die manier over een verbod denkt, zou je kunnen zien waarom een arts bang zou zijn om een zwangerschap te beëindigen, of die in de toekomst nu levensvatbaar is of niet."

Dat geldt zelfs als de zwangerschap zich volledig in de baarmoeder bevindt. Harris beschreef een zwangere patiënte die ze zag en die van Texas naar Michigan was gereisd met een foetus die een dodelijke afwijking had.

De foetus had "een afwijking waarbij de longen zich niet konden ontwikkelen, waarbij er geen nieren waren. Er was geen kans dat deze baby geboren kon worden en leven. Haar artsen waren heel duidelijk dat er nooit een baby zou zijn die [ze] aan het eind van deze zwangerschap mee naar huis zou kunnen nemen, maar toch wilden ze haar zwangerschap niet beëindigen omdat dat een abortus zou zijn", aldus Harris.

De Texaanse wet "houdt geen rekening met de vraag of een zwangerschap ooit tot een baby zal leiden of niet," zegt Harris. "De wet zegt in feite gewoon dat alle zwangerschappen moeten doorgaan."

Selectieve vermindering

Hoe abortuswetten in verschillende staten van invloed kunnen zijn op selectieve reductie, die bij sommige zwangerschappen wordt toegepast om het totale aantal foetussen dat iemand draagt te verminderen, is nog onduidelijker. Het doel van selectieve reductie is de gezondheidsrisico's voor de zwangere te verminderen en de overlevingskansen van de resterende foetussen te vergroten. De huidige Texaanse wet verbiedt deze procedures.

Iemand die zwanger is van een vijfling zou bijvoorbeeld een selectieve reductie kunnen aanvragen om de zwangerschap te beperken tot een drieling of tweeling. Een verwante procedure, selectieve beëindiging, wordt gebruikt om het leven van een foetus met afwijkingen te beëindigen terwijl de zwangerschap van de broers en zussen van de foetus in utero wordt voortgezet.

De komst van geassisteerde voortplantingsmethoden, zoals in-vitrofertilisatie (IVF), heeft de incidentie van meerlingen van hogere orde, met drie of meer foetussen, sterk doen toenemen. De eerste IVF-baby werd geboren in 1978. In 1998 bedroeg het aantal meerlingen van hogere orde 1,9 per 1000 geboorten - vijf keer zoveel als in 1980. Het cijfer is sindsdien met bijna de helft gedaald, tot 1 per 1000 geboorten, maar met 3,75 miljoen levendgeborenen per jaar zijn dat nog steeds veel zwangerschappen met meerlingen van hogere orde.

Het American College of Obstetricians and Gynecologists geeft geen expliciete richtlijnen over wanneer selectieve zwangerschapsreductie gerechtvaardigd is, maar het advies van de commissie over zwangerschapsreductie bij meerlingen biedt een ethisch kader dat aanbieders kunnen gebruiken bij het adviseren van mensen met zwangerschappen van drie of meer foetussen. Hoe zouden verschillende wetten van staten die abortus verbieden deze beslissingen beïnvloeden? Dat weet niemand.

"Selectieve reductie beëindigt het leven van een foetus of embryo, maar niet de zwangerschap," zegt Harris. "Dus, als de zwangerschap doorgaat, maar het doodt een embryo of foetus, is dat een abortus?"

"De vraag van het uur"

Harris en andere artsen worden achtervolgd door mogelijke medische gevallen waarin voortzetting van een zwangerschap kan leiden tot de dood van de persoon die de foetus draagt, maar waarin deze dood niet zo dreigend is dat de wet onmiddellijke beëindiging van de zwangerschap zou toestaan.

Michael Northrup, MD, een intensive care kinderarts in Winston-Salem, North Carolina, herinnerde zich een bijzonder schrijnend geval dat illustreert hoe gevaarlijk het is om te beslissen wanneer iemands leven "genoeg" in gevaar is om in aanmerking te komen voor een uitzondering op het abortusverbod.

Het 14-jarige meisje had ernstige lupus en nierfalen dat een behandeling met methotrexaat en onmiddellijke dialyse vereiste om haar elektrolyten te vervangen. Een standaard zwangerschapstest vóór de behandeling wees uit dat ze al minstens 10 weken zwanger was. Haar zwangerschap leverde twee problemen op. Methotrexaat is zo giftig dat het soms wordt gebruikt om zwangerschappen te beëindigen. Zelfs bij lage doses hebben foetussen die overleven meestal ernstige misvormingen. Bovendien vereist dialyse de toediening van een bloedverdunner. Als de tiener een miskraam kreeg terwijl ze een bloedverdunner nam tijdens de dialyse, riskeerde ze een doodbloeding.

De behandeling kon worden uitgesteld tot week 24 van de zwangerschap, waarna de bevalling kon worden geprobeerd, maar dan zou de patiënte waarschijnlijk geen nierfunctie meer hebben. Bovendien was het met 24 weken onwaarschijnlijk dat de baby zou overleven. 

Northrup zegt dat als ze die route had gekozen, "ik niet zeker weet of ze het had gehaald. Dit was een religieuze familie, mensen die zeer gelovig waren. Ze lieten hun hoofd van de kerk komen, die vrij snel besloot dat het voor haar gezondheid het beste was om deze zwangerschap onmiddellijk te beëindigen en de behandeling te krijgen die ze voor haar lichaam nodig had."

Komt zo'n situatie in aanmerking voor een noodbeëindiging? Het meisje zou niet binnen 24 of 48 uur sterven, maar het tijdstip van overlijden was misschien niet binnen een dag of twee vast te stellen.

"De familie was verdrietig, maar ze maakten die keuze, en ik vraag me af, zouden we dat met deze nieuwe wetten moeten rechtvaardigen?" zegt Northrup. "Je maakt je zeker zorgen als je op de stoel zit: 'Telt dit genoeg? Is ze dicht genoeg bij de dood? "

Dezelfde vraag rijst wanneer iemands vliezen breken in het tweede trimester. Aangezien een bevalling bij leven hoogst onwaarschijnlijk is, gezien de leeftijd van de foetus, is de standaardzorg om aan te bieden de zwangerschap te beëindigen om een ernstige infectie te voorkomen, zegt Harris. Maar als de infectie zich nog niet heeft ontwikkeld - zelfs als dat binnenkort waarschijnlijk is - kunnen artsen in een staat die abortus verbiedt, geen zwangerschapsonderbreking aanbieden. Maar als aanbieders wachten tot een infectie zich ontwikkelt, neemt het risico om aan de infectie te sterven snel toe.

"Hoe groot moet de kans zijn dat iemand sterft om een levensreddende abortus te krijgen?" vroeg Harris. "Dat is, denk ik, de vraag van het uur."

Verschillende instellingen kunnen hun eigen risicodrempel bepalen. Een ziekenhuis kan bijvoorbeeld besluiten dat elke gezondheidsbedreiging die gepaard gaat met een risico van 10% op overlijden in aanmerking komt voor een levensreddende abortus. Maar voor veel mensen is een kans van 1 op 10 om te sterven vrij hoog.

"Wie mag beslissen wat zinvol is?" vroeg Harris, vooral als de patiënt al een ouder is van levende kinderen en geen enkel risico wil lopen om hen te verweesd te maken voor een zwangerschap met ernstige complicaties.

"Het punt is dat dit veel ingewikkelder is dan iemand echt weet, veel ingewikkelder dan een wetgever of justitie ooit zou kunnen weten, en het creëert allerlei ingewikkelde onduidelijkheden, waarvan sommige kunnen leiden tot schade voor vrouwen," zegt ze. "Ik ben al bijna 30 jaar arts, en elke week, soms elke dag, ben ik nederig over hoe ingewikkeld een zwangerschap is en hoe ingewikkeld de lichamen en levenssituaties van mensen zijn."

Dat maakt het zo gevaarlijk voor beleidsmakers om zich "in de medische praktijk te mengen", zegt Nash. Ze maakt zich zorgen over de juridische gevolgen van het omverwerpen van Roe, zoals het vervolgen van mensen die illegaal een abortus ondergaan of van artsen die een procedure uitvoeren die volgens een rechter in strijd is met de abortuswetgeving.

"Er zijn al lokale aanklagers die de wet hebben misbruikt om achter mensen aan te gaan die hun eigen abortus hebben uitgevoerd," zegt Nash. "Strafrechtelijke abortuswetgeving, foetale moord, kinderverwaarlozing, het uitoefenen van geneeskunde zonder vergunning - dit zijn zaken waarvoor mensen daadwerkelijk zijn gearresteerd en veroordeeld."

Sommige wetten kunnen gericht zijn op de persoon die een abortus zoekt, terwijl andere gericht kunnen zijn op artsen die abortussen uitvoeren, of zelfs op mensen die iemand helpen een abortus te verkrijgen, zoals de wet van Texas doet. In Harris' eigen staat Michigan heeft een groep Republikeinse wetgevers onlangs een wetsvoorstel ingediend dat abortusaanbieders tot 10 jaar gevangenisstraf geeft en iedereen die abortusmedicijnen maakt of verdeelt tot 20 jaar.

Michigan Gov. Gretchen Whitmer, een Democraat die de voorgestelde wetgeving "verontrustend" en "woedend" noemde, zal vrijwel zeker haar veto uitspreken, maar het is slechts een van de tientallen die reeds zijn ingediend of die naar verwachting zullen worden ingediend in de VS.

De anti-abortus organisatie National Right to Life heeft een "post-Roe model abortuswet" gepubliceerd die staten kunnen aannemen. Het model bevat een vrijstelling voor abortussen die, "gebaseerd op een redelijk medisch oordeel, noodzakelijk zijn om de dood van de zwangere vrouw te voorkomen" - maar, nogmaals, het maakt niet duidelijk wat dat in de praktijk betekent.

Lezingen van vreemden

Vier jaar nadat ze bijna was gestorven, beviel Kami van een gezond meisje na een ongecompliceerde zwangerschap. Maar haar reis naar het krijgen van meer kinderen bracht meer uitdagingen met zich mee.

Twee jaar na de geboorte van haar kind kreeg ze opnieuw een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Haar arts stuurde haar recepten voor medicijnen die deze zwangerschap zouden beëindigen, maar een apotheker weigerde het recept in te vullen.

"Weet u dat dit zeer ernstige medicijnen zijn?" vroeg de apotheker haar. Dat wist ze - ze had ze al eens eerder genomen voor een andere buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Ze was bij haar dochter en was er kapot van dat ze weer een gewenste zwangerschap had verloren. Ze wilde gewoon de medicijnen krijgen en naar huis gaan.

"'Dus je probeert een goedkope abortus,' zei hij, en 30 hoofden draaiden zich om en keken me aan. De hele apotheek hoorde het," zegt Kami.

Ze vertelde de apotheker dat ze een miskraam had gehad. Ze zegt dat hij reageerde met: "Dus je hebt een dode baby in je lichaam."

Zelfs nadat haar dokter had gebeld om aan te dringen op het vullen van de bestelling, weigerde de man het te vullen.

Kami vertrok zonder het recept, en haar arts voerde een chirurgische dilatatie en curettage uit om het embryo kosteloos uit haar eileider te verwijderen.

Kami probeerde later opnieuw kinderen te krijgen. Ze kreeg opnieuw te maken met een gescheurde eileider die haar naar eigen zeggen bijna het leven kostte.

"Er was zo'n gevoel van pijn, wetende dat ik geen kinderen meer kon krijgen, maar ook de opluchting te weten dat ik dit niet meer hoefde mee te maken," zegt Kami.

Maar nu het Hooggerechtshof Roev. Wade, heeft ze een nieuwe zorg: "Dat mijn dochter niet dezelfde rechten en toegang tot gezondheidszorg zal hebben als ik."