Door Daniel J. DeNoon Van de dokter Archief
Routine kankerscreening kan levens redden. Het kan ook ernstige schade veroorzaken.
Dit is het "tweesnijdende zwaard" van kankerscreening, zegt Otis Webb Brawley, MD, chief medical officer bij de American Cancer Society.
"Veel van deze kankers die wij behandelen en genezen hoefden nooit behandeld en genezen te worden," zegt Brawley. "Ze zullen die patiënt nooit doden."
De kern van het probleem is onze terechte angst voor kanker. De boodschap is ons ingeprent: Vind kankers vroegtijdig terwijl ze nog te genezen zijn en zorg dat ze verdwijnen. We willen weg uit de schaduw van het gevreesde C-woord.
Nog niet zo lang geleden waren de meeste kankers in hun dodelijkste, late stadium tegen de tijd dat artsen ze konden ontdekken. Dat geldt nog steeds voor sommige soorten kanker, maar bij andere - zoals borstkanker, darmkanker, baarmoederhalskanker en prostaatkanker - maakt de vooruitgang in kankerscreening het nu mogelijk om veel tumoren in hun vroegste stadium te vinden.
Sommige van deze vroege kankers zullen dodelijk worden. Andere nooit. Maar er is geen betrouwbare manier om te zeggen welke dat is. Artsen voelen zich gedwongen.
"We behandelen letsels die zonder de steeds gevoeligere medische tests nooit onder medische aandacht zouden komen," zegt Barnett S. Kramer, MD, MPH, associate director voor ziektepreventie bij de National Institutes of Health.
Schade door biopsie
Misschien is het u al overkomen.
Je voelt je prima als je het kantoor van de dokter binnenloopt voor een controle. Je krijgt een routine test. Later krijg je een telefoontje. De test zegt dat je misschien kanker hebt. Je hebt meer tests nodig om zeker te zijn.
Gisteren was je een gezond persoon. Vandaag ben je misschien een kankerpatiënt. En je weet het pas zeker als je een stukje van je lichaam laat verwijderen met een naald of scalpel of scoop -- een biopsie -- om uit te zoeken of het kanker is.
Misschien deed die biopsie niet veel pijn. Misschien wel. Of misschien bent u een van de ongelukkigen die een ernstig letsel heeft opgelopen, zoals een geperforeerde dikke darm of een bloedinfectie.
Maar nu heb je een nieuw probleem. U wacht met spanning op het volgende telefoontje, dat u zal vertellen of er werkelijk kankerachtige cellen in uw lichaam zitten.
Als het geen kanker is, haal je misschien opgelucht adem. Als het wel kanker is, denk je misschien dat de test je leven heeft gered. Maar misschien ook niet.
De overgrote meerderheid van de screenings, die kanker-positieve biopsies oproepen, detecteren cellen in de allervroegste stadia van kanker.
Dat is goed, toch? Kanker in een vroeg stadium is meestal te genezen. Maar er zit een addertje onder het gras, zegt Kramer.
"Helaas diagnosticeren we nu een groot aantal mensen zonder dat we precies genoeg weten om degenen die niet behandeld hoeven te worden te ontzien van behandeling," zegt Kramer. "We behandelen ze, maar we moeten de mogelijkheid accepteren dat er sprake is van overbehandeling."
Niet alle kankers doden
In 1924 merkte de Johns Hopkins arts Joseph Bloodgood op dat hoe eerder een kanker werd ontdekt, hoe langer patiënten overleefden. In een beroemd artikel in de New York Times voorspelde hij dat toekomstige tests voor kankerscreening kanker vrijwel zouden uitroeien door letsels in het vroegste stadium op te sporen.
Bloodgood had gelijk dat er betere screeningstests zouden komen. En hij had gelijk dat een vroegere diagnose de overleving verhoogt, hoewel niet altijd op de manier die hij voorspelde. Een vroegere diagnose kan de levensduur van mensen met kanker verlengen zonder dat ze per se langer leven.
Maar Bloodgood had ongelijk wat betreft het uitbannen van kanker. Het aantal gevallen van kanker is gedaald sinds het begin van routinescreening, maar ze zijn niet van een klif gevallen. Tussen 1975 en 2007 daalde het aantal sterfgevallen door kanker in de VS van 200 naar 178 per 100.000 mensen.
Artsen screenen op enkele van de grootste kankermoordenaars ter wereld. Screening is routine voor borstkanker, prostaatkanker, darmkanker en baarmoederhalskanker. Rokers worden gescreend op longkanker. De genezingspercentages stijgen. Het sterftecijfer daalt, maar niet zoveel als het genezingscijfer zou voorspellen.
Waarom? Zoals Brawley opmerkt, zouden veel van de kankers die we opsporen en genezen nooit dodelijk zijn geweest. Sommige kankers zijn of worden goedaardig. Sommige gaan spontaan over, wat betekent dat ze verdwijnen. Sommige - artsen noemen ze "indolent" - groeien zo langzaam dat iemand aan iets anders zou sterven.
"Overbehandeling is een behandeling die helemaal niet nodig was omdat de tumor niet behandeld hoefde te worden," zegt Kramer. "Er is steeds meer bewijs dat er een toenemende pool van deze tumoren is."
De keerzijde van kankerbehandeling
Geen twijfel mogelijk: Kankerbehandeling redt vele levens. Maar het is een serieuze behandeling, waarbij vaak chirurgie, giftige medicijnen en/of bestraling komen kijken. De behandeling kan littekens en schade aan het lichaam veroorzaken, het risico op andere vormen van kanker vergroten en de kwaliteit en lengte van iemands leven verminderen.
Het is het waard als het je leven redt. Maar wat als dat niet zo is? Veel mensen moeten de risico's van routine kankerscreening accepteren om één persoon ervan te laten profiteren. En als er kanker wordt gevonden, is de behandeling geen sinecure.
"We doen grote operaties. We geven bestraling, een bekend kankerverwekkend middel. We geven chemotherapie, ook een bekend carcinogeen," zegt Kramer. "Het is moeilijk om een gezond persoon beter te maken dan hij is, en dat is de zeer hoge lat die screeningstests moeten leggen."
Toch zouden de meeste artsen het ermee eens zijn dat het verkeerd zou zijn om mensen met een vroege vorm van kanker niet te behandelen, zegt Stefan Gluck, MD, een oncoloog aan de Universiteit van Miami Sylvester Comprehensive Cancer Center.
"Bij elke vorm van kanker kan zelfs de kleinste zeer agressief zijn," zegt Gluck. "Ik geloof niet dat het verkeerd is om kanker vroeg te vinden en er vanaf te komen."
Leven met onzekerheid: De grenzen van de wetenschap
Zonder genezing is de grootste behoefte in het kankeronderzoek misschien wel het vinden van tests die ons vertellen welke tumoren behandeld moeten worden.
"Wat wij als wetenschappers moeten doen is betere tests vinden. Tests die specifieker zijn, goedkoper, niet duur, en vijf tot 15 jaar later laten zien dat we meer kankers opsporen en dat er minder mensen sterven," zegt Gluck. "Maar als de tests hetzelfde aantal kankers opsporen en dezelfde aantallen mensen sterven, is een test niet effectief."
Bijna alle patiënten die voor door screening ontdekte kankers zijn behandeld, geloven dat hun behandeling hun kanker heeft genezen en hun leven heeft gered. Maar velen, zo niet de meesten van hen hoefden helemaal niet genezen te worden. Zij werden overgediagnosticeerd en overbehandeld.
"Helaas zitten we nu met de diagnose van een groot aantal mensen zonder precies genoeg kennis om degenen die niet behandeld hoeven te worden te ontzien," zegt Kramer. "En omdat kanker zo'n angstaanjagende ziekte is, hebben we vaak het gevoel dat patiënten het niet kunnen verdragen om onbehandeld te blijven."
Prostaatkanker is een goed voorbeeld. Volgens de U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), "zou een grote meerderheid van de mannen die worden behandeld het goed doen zonder behandeling." Toch kiest 90% van deze mannen in de VS voor behandeling.
"We hebben een cultuur om kankers agressief te behandelen, maar we weten dat al die mannen niet behandeld hoeven te worden," zegt Kramer.
Een ander voorbeeld is de meest gevreesde vorm van huidkanker: melanoom. Het aantal melanomen is sinds het eind van de jaren tachtig gestegen. Het grootste deel van de stijging betreft vroege kankers die werden ontdekt toen huidonderzoeken gebruikelijker werden. Maar de gevallen van melanoom in een laat stadium zijn niet gedaald, zegt Kramer. Evenmin als het sterftecijfer.
Brawley is het daarmee eens. "Ik kan geen studie citeren die aantoont dat melanoomscreening zeker levens redt," zegt hij. "We genezen sommige melanomen die niet genezen hoeven te worden."
Niemand wil leven met kanker. Niemand wil overgediagnosticeerd of overbehandeld worden. Het is gewoon dat we antwoorden willen -- nodig hebben -- die de medische wetenschap nog niet heeft.
"Wat we echt nodig hebben is een definitie van kanker voor de 21e eeuw, zodat we kunnen afstappen van de 20e eeuwse screening en diagnose op basis van een definitie van kanker uit 1840," zegt Brawley.
Er zijn grenzen aan de wetenschap, zegt Susan G. Fisher, PhD, hoogleraar en voorzitter van Volksgezondheid aan de Universiteit van Rochester, N.Y.
"Mensen voelen zich ongemakkelijk en zijn bezorgd omdat ze denken dat we voor sommige groepen minder screening aanbevelen", zegt ze. "De boodschap voor het publiek is dat wetenschap moeilijk is. Naarmate we meer en meer informatie krijgen, worden we slimmer in ons advies. Het meest recente bewijsmateriaal zegt dat we bij groepen met een laag risico meer problemen dan voordelen creëren met vroege screening."
Screenen of niet screenen?
Sommige mensen lopen meer risico op kanker dan andere. Vrouwen kunnen bijvoorbeeld erfelijke genen hebben die hun risico op borstkanker verhogen. Of ze kunnen een roker zijn, wat hun risico op longkanker verhoogt.
Voor mensen die risico lopen op kanker zijn de voordelen van screening vaak groter dan de nadelen. Voor mensen die geen risico lopen, kan het een moeilijke beslissing zijn om al dan niet te laten screenen op kanker.
De USPSTF beveelt routinescreening aan - dat wil zeggen, voor mensen met een normaal risico - voor slechts drie vormen van kanker:
-
Borstkankerscreening mammografie wordt aanbevolen voor alle vrouwen tussen 50 en 74 jaar. Vrouwen onder de 50 jaar moeten de voordelen en de nadelen tegen elkaar afwegen voordat zij besluiten een mammografie te ondergaan.
-
Screening op darmkanker wordt aanbevolen voor alle volwassenen van 50 tot 75 jaar.
-
Screening op baarmoederhalskanker om de drie jaar via een uitstrijkje wordt aanbevolen voor alle vrouwen van 21 tot 65 jaar. Op 30-jarige leeftijd kunnen vrouwen kiezen voor screening om de vijf jaar met een combinatie van Pap-tests en tests op humaan papillomavirus (HPV).
-
Groepen als de American Cancer Society en het National Cancer Institute zeggen dat CT-screening moet worden aangeboden aan mensen met een hoog risico op longkanker. Dat zijn rokers en voormalige rokers tussen 55 en 74 jaar die 30 pakjesjaren of meer hebben gerookt en nog steeds roken of in de afgelopen 15 jaar zijn gestopt. Een pakje-jaar is het aantal pakjes sigaretten dat per dag wordt gerookt, vermenigvuldigd met het aantal jaren dat iemand heeft gerookt. Hun richtsnoeren zijn gebaseerd op onderzoek waaruit blijkt dat CT-screening de kans op overlijden in het algemeen vermindert, maar de kans op vals alarm, waardoor meer tests nodig zijn, verhoogt.
De USPSTF zegt dat er onvoldoende bewijs is om een aanbeveling te doen voor of tegen routinescreening op blaas-, mond- en huidkanker. Het panel raadt routinescreening voor eierstok-, alvleesklier-, prostaat- en teelbalkanker af.
Als u niet zeker weet welke kankerscreenings voor u worden aanbevolen - of als u niet zeker weet of u deze tests wilt ondergaan - bespreek dit dan met uw arts. Vraag naar de voor- en nadelen van de tests, in het licht van uw voorkeuren, algemene gezondheidstoestand en familiegeschiedenis.
