Wat trans-gezondheidszorg voor minderjarigen echt betekent
Door Tyler Santora
In april 2022 hebben twee staten wetsvoorstellen aangenomen die genderbevestigende zorg verbieden voor transseksuele jongeren, en 20 staten overwegen wetten die dit zouden doen. Als al deze wetten worden aangenomen, zal meer dan een derde van de transgenderjongeren tussen 13 en 17 jaar in een staat wonen die hen de toegang tot transseksuele gezondheidszorg verbiedt. Maar het is niet altijd duidelijk wat genderbevestigende zorg voor jongeren inhoudt, en hoe die er in de praktijk uitziet. De politieke wolk rond deze wetsvoorstellen heeft de medische realiteit vertroebeld van hoe en wanneer transjongeren de behandelingen kunnen krijgen die ze zoeken.
Genderbevestigende zorg omvat niet-chirurgische behandelingen zoals geestelijke gezondheidszorg, puberteitsremmers, hormoontherapie en reproductieve counseling, maar ook chirurgische opties zoals boven- of onderoperaties. Deze behandelingen kunnen jarenlange, stapsgewijze processen zijn die alleen kunnen beginnen met de goedkeuring van ouders en zorgverleners.
De wetsvoorstellen die dit soort zorg verbieden hebben verwarring veroorzaakt over wat genderbevestigende zorg voor transjongeren nu eigenlijk inhoudt. Sommigen hebben zorg zoals puberteitsblokkers en hormoontherapie als kindermishandeling bestempeld, ondanks het feit dat een reeks medische verenigingen, waaronder de American Academy of Pediatrics en de American Medical Association, deze ondersteunen. Sommige van de wetsvoorstellen bevatten ook onjuiste medische informatie, zoals de onjuiste bewering dat puberteitsblokkers onvruchtbaarheid veroorzaken (dat is niet zo).
In feite ziet genderbevestigende zorg er heel anders uit voor jongeren van verschillende leeftijden. Jonge kinderen C die nog niet door de puberteit zijn gegaan C kunnen niet medisch gezien in transitie gaan. In plaats daarvan is hun transitie volledig sociaal; een genderexpansief kind kan een nieuwe naam en voornaamwoorden kiezen, zijn haar knippen of zich in een andere stijl kleden.
De volgende stap in de transitie van een kind, als het en zijn familie daarvoor kiezen, is het nemen van puberteitsblokkers: medicijnen die de puberteit in wezen op pauze zetten. Puberteitsblokkers worden al lang gegeven aan cisgender kinderen voor vroegrijpe puberteit, een fenomeen dat ervoor kan zorgen dat de puberteit begint op een ongewoon jonge leeftijd, zoals 7 of 8 jaar. Als geslachtsbevestigende zorg worden puberteitsblokkers pas aan een kind voorgeschreven als het met de puberteit is begonnen, wat voor kinderen die bij de geboorte als vrouwelijk zijn aangemerkt rond de leeftijd van 8 jaar kan beginnen, of iets eerder voor kinderen die zwart of Latijns-Amerikaans zijn; kinderen die bij de geboorte als mannelijk zijn aangemerkt, komen volgens de Cleveland Clinic meestal ongeveer twee jaar later in de puberteit.
De lichamelijke ontwikkeling bij kinderen wordt gemeten op de Tanner-schaal, die de voortgang van de puberteit bijhoudt van Tanner-fase 1 (prepuberteit) tot Tanner-fase 5 (geslachtsrijpheid). Het begin van de puberteit, of Tanner stadium 2, wordt aangegeven door het ontluiken van de borsten bij degenen die bij de geboorte als vrouwelijk worden aangemerkt en door de vergroting van de testikels bij degenen die bij de geboorte als mannelijk worden aangemerkt, zegt David Inwards-Breland, MD, MPH, co-directeur van het Center for Gender Affirming Care in het Rady Children's Hospital-San Diego. Sommige klinieken zullen pas puberteitsblokkers aanbieden als een kind Tanner stadium 3 of 4 heeft bereikt, wat betekent dat ze nog maar één of twee stadia verwijderd zijn van het einde van de puberteit, volgens de Standards of Care (SOC) gepubliceerd door de World Professional Organization for Transgender Health.
Om in aanmerking te komen voor puberteitsblokkers moet een kind een langdurig en intens patroon van genderongelijkvormigheid of genderdysforie hebben, volgens de SOC. (De laatste versie van de SOC werd uitgebracht in 2012, en een bijgewerkte editie wordt dit voorjaar verwacht). Genderdysforie wordt vaak geëvalueerd door een professional in de geestelijke gezondheidszorg, die het kind en zijn gezin een aantal sessies kan willen zien voordat hij een diagnose stelt.
Na het nemen van puberteitsblokkers, die volledig omkeerbaar zijn, kan een kind nog steeds zijn natuurlijke puberteit ondergaan, of het kan beginnen met een medische transitie en uiteindelijk een genderbevestigende hormoonbehandeling ondergaan met toestemming van de ouders. De Endocrine Society beveelt aan te wachten met het voorschrijven van hormonen totdat een adolescent geïnformeerde toestemming kan geven, wat over het algemeen wordt beschouwd als de leeftijd van 16 jaar, hoewel algemeen wordt aanvaard dat het in veel gevallen passend is te beginnen vóór de leeftijd van 16 jaar. Voor degenen die bij de geboorte als vrouwelijk zijn aangemerkt, zou dit betekenen dat zij testosteron krijgen, en voor degenen die bij de geboorte als mannelijk zijn aangemerkt, oestrogeen met of zonder een progestageen en een anti-androgeen. Hormoonbehandeling wordt door het SOC als gedeeltelijk omkeerbaar beschouwd omdat sommige veranderingen die het veroorzaakt, zoals de herverdeling van lichaamsvet, omkeerbaar zijn, en andere, zoals het dieper worden van de stem door testosteron, blijvend zijn.
Om een hormoonbehandeling te krijgen, moet een transkind aanhoudende, goed gedocumenteerde genderdysforie hebben, volgens het SOC, vaak zoals vastgesteld door een geestelijke gezondheidswerker, die dan een aanbevelingsbrief voor de behandeling zal schrijven. En hoewel de Endocrine Society aanbeveelt om tot de leeftijd van 16 jaar te wachten met hormonen, erkent zij dat er dwingende redenen kunnen zijn om eerder met de behandeling te beginnen. In de praktijk krijgen velen de behandeling al op deze leeftijd. En een ontwerp van de nieuwe versie van de SOC verlaagt de aanbevolen minimumleeftijd om met hormonen te beginnen tot 14 jaar.
Het is niet helemaal rond de leeftijd omdat we de neiging hebben de overgang te doen in overeenstemming met leeftijdgenoten, zegt Inwards-Breland. Met andere woorden, hij wil dat zijn trans-patiënten zich kunnen aanpassen aan hun leeftijdsgenoten als ze door de puberteit gaan en idealiter niet laat op de middelbare school door de puberteit gaan, lang na hun leeftijdsgenoten. De jongste zou waarschijnlijk rond de 13 zijn, zegt hij over wanneer hij een tiener met hormonen zou laten beginnen.
Beslissen wanneer een adolescent met hormonen moet beginnen is een proces waarbij het kind, zijn familie en een multidisciplinair team betrokken moeten zijn, zegt Stephanie Roberts, MD, een pediatrische endocrinoloog bij de Gender Multispeciality Service van het Boston Childrens Hospital. We proberen het echt heel flexibel en individueel te houden en in de loop van de tijd met de jongere en zijn familie samen te werken om hen te helpen hun [overgangs]doelen te bereiken.
De derde stap die soms genomen wordt als onderdeel van een geslachtsbevestigende behandeling is chirurgie. Sommige operaties zijn opties voor trans adolescenten, andere niet. De Endocrine Society beveelt aan dat operaties aan de geslachtsorganen worden uitgesteld totdat een persoon de leeftijd heeft bereikt om in te stemmen, wat in de Verenigde Staten 18 is.
Bij adolescenten die bij de geboorte als vrouwelijk zijn aangemerkt, kan een topoperatie worden uitgevoerd om een platte borstkas te creëren. De Endocrine Society stelt dat er onvoldoende bewijs is om een minimumleeftijd voor dit soort genderbevestigende chirurgie vast te stellen, en het ontwerp van de bijgewerkte SOC beveelt een minimumleeftijd van 15 jaar aan. Meestal, voor een [persoon] toegewezen vrouw bij de geboorte, blijft het borstweefsel rijpen tot ongeveer 14 of 15, zegt Inwards-Breland. Wat ik chirurgen heb zien doen, is dat ze zich na 14 jaar meer op hun gemak voelen. Maar als iemand vanaf een relatief jonge leeftijd, rond zijn 13e, puberteitsremmers en hormoontherapie krijgt, zal er nooit borstweefsel ontstaan en hoeft het niet verwijderd te worden.
Hoewel transjongeren technisch gezien bepaalde vormen van genderbevestigende zorg mogen ontvangen, is dat in de praktijk vaak moeilijk.
Een veel voorkomende barrière is de toestemming van de familie. Voor minderjarigen is toestemming van de ouders nodig voor elke vorm van genderbevestigende zorg, en niet alle ouders zijn bereid die te geven. Sommige ouders geven nooit toestemming; voor anderen kan het een tijdje duren voordat ze iets over transgendergeneeskunde te weten zijn gekomen en zich er gemakkelijk bij voelen om hun kind medisch te laten transitioneren.
Zelfs ouders die hun kind willen steunen, kunnen de zaken vertragen. Toen Rose, een transgender meisje in de Californische Bay Area, rond haar 15e uit de kast kwam voor haar moeder Jessie, werd ze patiënte in de genderkliniek van Stanford Childrens Health en begon ze al snel met puberteitsblokkers (Jessie vroeg of hun voornamen alleen gebruikt mochten worden in verband met privacy). Rose wilde kort daarna met hormoontherapie beginnen, maar Jessie aarzelde. Ze wilde er zeker van zijn dat ze het juiste deed voor haar dochter.
Ik wist niet veel over de gevolgen van hormoontherapie, en om eerlijk te zijn vroeg ik me zelfs af of ze later spijt zou krijgen van haar keuzes en zou besluiten dat dit niet was wat ze wilde, zegt Jessie. Als ouder stellen we allerlei vragen en proberen we alle kanten op te kijken, proberen we erachter te komen wat we als ouder moeten doen om verantwoordelijk te zijn?
Na voorlichting in de kliniek en een aantal moeilijke gesprekken, gaf Jessie haar toestemming en begon Rose ongeveer een jaar later aan de hormonen. Het gewicht van de verantwoordelijkheid van de ouders om die beslissing voor hun kind te nemen, is erg ontmoedigend.
Een ander belangrijk probleem is de beschikbaarheid van pediatrische genderklinieken. Uitgebreide multidisciplinaire klinieken zijn zeldzaam buiten stedelijke gebieden, zegt Inwards-Breland. Eerstelijnszorgverleners kunnen trans-gezondheidszorg aanbieden, maar velen hebben er geen ervaring mee, vooral niet voor transjongeren.
We hebben nog steeds deze woestijnen waar we geen kwalitatief hoogwaardige transgender gezondheidszorgprogramma's beschikbaar hebben, zegt Roberts. Nu hebben we meer dan 50 kinderprogramma's voor transgender gezondheidszorg beschikbaar in het hele land, maar er zijn nog steeds gebieden waar patiënten en hun families soms lange afstanden moeten afleggen om toegang te krijgen tot zorg.
Als een familie een programma kan vinden, hebben ze vaak te maken met lange wachttijden voordat ze een voet tussen de deur krijgen. Roses oorspronkelijke wachttijd was 6 maanden, en ze had geluk dat ze er na 3 maanden in mocht, zegt Jessie. Dat is hoe ze zich voelt: Ze heeft geluk. Ze is een van de weinige gelukkigen, zegt Jessie.
Voor degenen die geen toegang hebben tot persoonlijke zorg, zijn er mogelijkheden van telegeneeskunde. Organisaties als Queermed bieden zorg op afstand aan adolescenten, waaronder puberteitsblokkers en hormoontherapie, in 14 staten in het zuidoosten, waar reguliere zorg beperkt is.
Als ze eenmaal binnen zijn, moeten gezinnen hun weg vinden in de verzekeringsdekking, die inconsistent is tussen publieke en private plannen. Zelfs als een patiënt verzekerd is, kan hij nog steeds onderverzekerd zijn voor wat betreft de toegang tot transgender-gerelateerde gezondheidszorg, zegt Roberts. En beroepsprocedures bij de verzekering kunnen nog meer vertraging opleveren.
Wantrouwen tegen het medische systeem, inclusief angst voor discriminatie en een verkeerde geslachtsaanduiding, kan er ook toe leiden dat transjongeren het zoeken van zorg uitstellen.
Deze obstakels zijn er in staten waar genderbevestigende zorg voor transjongeren legaal is. De belemmeringen die zijn ingevoerd door de recente golf van anti-transwetgeving in sommige staten maken het in sommige gevallen illegaal voor een kind om toegang te krijgen tot genderbevestigende zorg. En het ziet er niet naar uit dat er snel een einde komt aan deze stortvloed van wetsvoorstellen.
