[Dingen] zijn zeker ten goede veranderd, zegt Beth Jonas, MD, een reumatoloog van de Universiteit van North Carolinas Thurston Arthritis Research Center.
Medicijnen genaamd biologic response modifiers -- of biologics -- hebben de zaken veranderd. Het gebruik en de voortdurende ontwikkeling van deze geneesmiddelen hebben mensen met RA -- en hun dokters -- hoop gegeven.
Het is nu, in het jaar 2017, zeer ongebruikelijk voor mij om [iemand] te hebben die ik gewoon niet kan behandelen, zegt Jonas. Ik kan je niet vertellen hoe geweldig dat voelt. Het is een wereld van verschil met 20 jaar geleden, voor de biologics.
The Not-so-Good Old Days
De behandeling van RA heeft een lange weg afgelegd sinds de dagen van aderlating en uitloging -- de gouden standaard van verzorging vele decennia geleden.
In de jaren 1930, gebruikten dokters echt goud om patiënten met RA te behandelen. Deze injecties maakten deel uit van een groep geneesmiddelen die we disease-modifying anti-rheumatic drugs noemen. Je kent ze waarschijnlijk als DMARDs.
Tegenwoordig worden goudverbindingen niet veel meer gebruikt. Sinds de jaren '90 is de hoeksteen van de RA-behandelplannen een DMARD genaamd methotrexaat. In plaats van direct de pijn en symptomen te behandelen, gaan ze achter de onderliggende ziekte aan. Door dat te doen, zegt Jonas, hebben mensen minder ontstekingen, pijn en schade.
Methotrexate was een echte doorbraak. Het kreeg mensen wakker en in beweging, zegt ze.
Sommige, voegt ze eraan toe, niet allemaal. Jonas zegt dat ongeveer de helft van de mensen met RA aan de slag ging.
Biologische medicijnen breken door
Na verloop van tijd kregen onderzoekers een beter inzicht in hoe de ziekte in je lichaam werkt. Dat leidde tot de ontdekking van nieuwe delen van het lichaam waarop men zich kon richten, en de ontwikkeling van biologische geneesmiddelen.
Deze biologische DMARD's zijn genetisch gemanipuleerde eiwitten gemaakt van menselijke genen. Ze zijn ontworpen om delen van uw immuunsysteem aan te pakken die ontstekingen veroorzaken.
Ze doen dat met een scherpschutters doel.
Guy Eakin, senior vice-president voor wetenschappelijke strategie bij de Arthritis Foundation in Atlanta, zegt dat dit een grote verandering is ten opzichte van niet-biologische medicijnen zoals methotrexaat, die RA bestrijden met een meer voorhamer-achtige aanpak.
Het grootste voordeel van het gebruik van biologische geneesmiddelen voor de behandeling van reumatoïde artritis is dat ze heel gericht kunnen worden toegespitst op een specifieke speler in het immuunsysteem van ons lichaam, zegt hij.
Een van de belangrijkste problemen met traditionele, orale DMARD's zoals methotrexaat is dat het weken tot maanden duurt voordat ze werken. Dat is niet het geval met biologische geneesmiddelen.
Intussen hebben we met biologische geneesmiddelen een krachtig en snel middel in handen gekregen, en hun vermogen om gewrichtsschade te voorkomen is beter, aldus Jonas. Wat we in de loop der tijd hebben geleerd is dat een combinatie van biologics en methotrexaat beter werkt dan een van beide alleen.
Het nieuwe speelveld
De eerste waren bekend als anti-TNF middelen. Met andere woorden, ze blokkeren een stof die tumor necrosis factor heet. TNF veroorzaakt gewrichtsontsteking en -vernietiging.
Wanneer uw arts beslist om de biologische route te volgen, zal u meestal eerst TNF-remmers krijgen.
Maar wat als uw RA niets te maken heeft met TNF?
Het juiste medicijn voorspellen kan lastig zijn, zegt Jonas. De meeste van onze eerste keuzes zijn TNF-remmers, maar het kan zijn dat we moeten overschakelen op biologische geneesmiddelen met andere mechanismen.
Andere biologische geneesmiddelen die worden gebruikt om RA te behandelen zijn onder meer:
Abatacept: Blokkeert de communicatie tussen ontstekingsbevorderende T-cellen (dat zijn een soort witte bloedcellen)
Anakinra: remt het eiwit interleukine-1, een belangrijke boosdoener bij ontstekingen
Baricitinib: Een JAK-remmer die ontstekingen afremt
Rituximab: Voor het eerst gebruikt om non-Hodgkins lymfoom te bestrijden, dit vernietigt witte bloedcellen die ontstekingen helpen veroorzaken.
Sarilumab:
Een antilichaam dat de interleukine-6 receptor blokkeert, waarvan bekend is dat het ontstekingen veroorzaakt.
Tocilizumab: Tegen interleukine-6, een eiwit van het immuunsysteem dat ontstekingen aanwakkert.
Tofacitinib is bijna een klasse op zich. Je kunt het via de mond innemen. Het remt enzymen die helpen ontstekingen te veroorzaken.
Wat zijn de risico's?
Wanneer hij nadenkt over het biologische totaalplaatje, denkt Eakin aan een adagium uit de "Spider-Man" films: Met grote macht komt grote verantwoordelijkheid, zegt hij.
Als we het hebben over RA, wat we eigenlijk doen met biologische geneesmiddelen is een deel van het immuunsysteem uitschakelen. Of, ruimer gezegd, we manipuleren het immuunsysteem.
De beste strategie is om met uw arts te praten over de verschillende bijwerkingen van elk medicijn.
Het grootste risico van deze hele klasse van biologische medicijnen is infectie, zegt Jonas. Dat komt door de veranderingen die de medicijnen maken in je immuunsysteem.
Er zijn andere zorgen geweest. De FDA heeft in 2009 gewaarschuwd dat er een verhoogde kans op kanker is bij kinderen en tieners die biologische medicijnen gebruiken voor de behandeling van juveniele artritis. Maar, merkt Eakin op, er is ook een risico van andere medicijnen die gebruikt worden om hetzelfde te behandelen.
Als je de facturen van de laatste 15 jaar bekijkt, zie je dat het risico op kanker vergelijkbaar is voor kinderen die biologische geneesmiddelen gebruiken en kinderen die dat niet doen, zegt hij.
Hoge kosten van behandeling
De kosten zijn te gek, de kosten zijn hoog, zegt Jonas.
Een nieuwe lijn van geneesmiddelen, biosimilars genaamd, die binnenkort op de markt komen, kan verlichting brengen.
Volgens de Arthritis Foundation hebben biosimilars de potentie om mensen met artritis een veilige en effectieve behandeling te bieden tegen aanzienlijk lagere kosten dan biologic medications van naammerken.
Maar vergis u niet. Biosimilars zijn beslist geen generieke versies van biologische geneesmiddelen.
Generieke geneesmiddelen zijn kopieën van merkgeneesmiddelen, met hetzelfde werkzame bestanddeel, hetzelfde alles: dosering, veiligheid, sterkte, enz.
Biosimilars zijn precies wat de naam impliceert. Ze lijken op het biologische geneesmiddel waarop ze zijn gebaseerd, maar omdat ze van levende organismen zijn gemaakt, zijn er aanvaardbare verschillen. In termen van veiligheid, werkzaamheid en zuiverheid hebben ze geen significante klinische verschillen met het biologische middel.
Biosimilars verschillen op zeer genuanceerde manieren van biologische geneesmiddelen, zegt Eakin. Maar over het algemeen worden ze als identiek aan elkaar beschouwd.
De geschatte kostenreductie voor een biosimilar is 15% tot 20%.
Wat de kosten ook zijn, de basisregel bij de behandeling van RA met biologische geneesmiddelen is: hoe vroeger, hoe beter.
We weten dat hoe langer je RA hebt, hoe groter de kans is dat je gewrichtsschade oploopt, dus de sleutel is om te beginnen voordat dat gebeurt, zegt Jonas. En als de timing goed uitpakt, zijn de resultaten verbluffend.
