Uit het artsenarchief
Nog maar 20 jaar geleden werd mensen met chronische pijn maar al te vaak afwijzend verteld dat hun probleem "in hun hoofd zat" of dat ze hypochonders waren. Maar in de afgelopen tien jaar heeft een handjevol toegewijde onderzoekers geleerd dat chronische pijn niet slechts een symptoom van iets anders is - zoals angst, depressie, of een behoefte aan aandacht - maar een ziekte op zich, een ziekte die iemands emotionele, professionele en gezinsleven op ingrijpende en slopende manieren kan veranderen. Vandaag de dag moeten artsen deze kennis nog volledig toepassen.
Ongeveer 50 miljoen Amerikanen hebben chronische pijn en bijna de helft heeft moeite om voldoende verlichting te vinden. Maar de vooruitzichten zijn goed: Lopend onderzoek onthult de belofte van nieuwe behandelingen, waaronder nieuwe medicijnen, apparaten en injecties, alternatieve therapieën zoals biofeedback en acupunctuur, en een allesomvattende geest/lichaam-benadering. Het punt is? Als het hele leven van patiënten wordt beïnvloed door pijn, moet de behandeling zich op hun hele leven richten.
Ik ging om de tafel zitten met Scott M. Fishman, MD, om uit te vinden wat er nieuw is op het gebied van pijnbestrijding -- en wat artsen nog moeten leren om hun patiënten te helpen. Fishman is de voorzitter van de American Pain Foundation; hij is tevens hoofd van de afdeling pijngeneeskunde en hoogleraar anesthesiologie aan de Universiteit van Californië in Davis. Hij schreef The War on Pain: How Breakthroughs in the New Field of Pain Medicine Are Turning the Tide Against Suffering. Hij is afgestudeerd aan de University of Massachusetts Medical School en is gecertificeerd in interne geneeskunde, psychiatrie en pijn- en palliatieve geneeskunde.
V: Over chronische pijn: hebben onderzoekers iets nieuws geleerd over de oorsprong van chronische pijn dat zou kunnen leiden tot een betere diagnose of behandeling?
A: Absoluut -- we weten nu exponentieel meer dan we 10 jaar geleden wisten en veel meer dan we 50 jaar geleden wisten. Ten eerste hebben we veel geleerd over hoe pijn wordt geproduceerd, overgedragen en waargenomen. Vijftig jaar geleden dachten we dat als iemand pijn had, dit slechts een symptoom van iets anders was. Maar we weten nu dat het symptoom van pijn een ziekte op zich kan worden, en dat die ziekte vergelijkbaar is met andere chronische aandoeningen die alle aspecten van iemands leven kunnen beschadigen.
In de afgelopen 10 jaar is nieuwe informatie naar voren gekomen uit een van de meest actieve onderzoeksgebieden op het gebied van pijn, namelijk de neuro-beeldvorming. Functionele MRI-scans (magnetische-resonantiebeeldvorming) waarbij wordt gekeken naar de hersenactiviteit bij pijn en bij pijnstilling, vertellen ons nu dat bij chronische pijn de emotiecentra van de hersenen meer geactiveerd zijn dan de zintuigcentra van de hersenen, die meer betrokken zijn bij acute, niet bij chronische pijn. Daarom is pijn waarschijnlijk een emotionele ervaring.
Ondanks alles wat we hebben geleerd, hebben we de meeste van deze ontdekkingen nog niet vertaald naar de frontlinie van de geneeskunde. Telkens wanneer we een van deze ontdekkingen overnemen en dienovereenkomstig behandelen, vinden we ongewenste neveneffecten omdat pijn zo alomtegenwoordig is. Het is bijvoorbeeld heel moeilijk om iemand pijnstilling te geven zonder hem slaperig te maken. Het is heel moeilijk om de zenuwen die pijn overbrengen uit te schakelen zonder het risico te lopen op een aanval of hartritmestoornissen.
Maar we boeken vooruitgang. We leren meer over de elektrische kanalen die betrokken zijn bij de zenuwfunctie. En we hebben veel meer kandidaten om op te richten, en we hebben goede hoop dat dat zich zal vertalen in medicijnen met veel minder bijwerkingen.
V: Hoe kunnen deze ontdekkingen op het gebied van chronische pijn patiënten effectief helpen?
A: We moeten het volledige scala aan beschikbare behandelingen gebruiken, niet alleen medicijnen en chirurgie, maar ook geest/lichaam-, alternatieve en psychologische therapieën.
Gewoonlijk lijdt iemand met chronische pijn niet vanuit slechts één gezichtspunt. Men moet begrijpen wat pijn doet. We zijn zo ontworpen dat het alarm van de pijn onze aandacht trekt en we geven daar voorrang aan boven andere dingen. Als je aandacht wordt opgeslokt en je niet meer kunt letten op alle andere dingen die zinvol zijn in je leven, ontstaat er een neerwaartse spiraal.
Stel dat iemand een pijnlijke arm heeft; dan kan het zijn dat hij al snel niet meer kan slapen, niet meer kan sporten en niet meer in conditie is -- wat kan leiden tot artritisproblemen of zwaarlijvigheid of seksuele inactiviteit en een verslechtering van zijn intieme relatie. Hij kan niet langer zijn gezin onderhouden. Hij wordt depressief en angstig en kan uiteindelijk suïcidaal worden. Chronische pijn ondermijnt alle aspecten van de kwaliteit van het leven.
Daarom moeten we het probleem vanuit meer dan één perspectief benaderen. Vaak moet de patiënt met pijn zowel medisch als psychologisch, sociaal en cultureel worden behandeld. Dat is echt wat ik een holistische benadering zou willen noemen, geen alternatieve benadering -- een benadering die zich richt op de hele persoon. Ik denk dat we op weg zijn naar een herevaluatie van de manier waarop we gefragmenteerde pijnzorg leveren en mogelijk het veld herdefiniëren zodat het kan integreren, zodat patiënten het beste kunnen krijgen van alles wat beschikbaar is bij één arts.
V: Over welke nieuwe behandelingen van chronische pijn bent u bijzonder enthousiast?
A: Een daarvan heeft te maken met patiënten leren hoe ze hun pijn kunnen overwinnen. We weten dat de menselijke geest pijn kan creëren, maar ook dat hij een enorme kracht heeft om pijn weg te nemen; we kunnen mensen vaardigheden aanleren die al honderden of duizenden jaren geleden bekend waren bij boeddhisten.
Het is dezelfde focustechniek die atleten gebruiken om hun prestaties te verbeteren. Neem Lance Armstrong op die laatste heuvel van de Tour de France. Ook al branden zijn benen, hij kan zijn aandacht afleiden van de pijn naar het doel: presteren. En je kunt dit doen met veel verschillende technieken. In dit geval heeft hij een cognitieve techniek gebruikt om de interne boodschap "ik heb pijn, ik kan beter stoppen" te veranderen in "ik kan beter doorgaan maar anders presteren". Een pijnpsycholoog leert deze technieken.
Wat ik mijn patiënten vertel is dat pijnpsychologen eigenlijk coaches zijn. Ze zijn er niet om een diagnose te stellen, maar om je te helpen technieken te leren om je hersenen beter te gebruiken -- net zoals je naar een fysiotherapeut zou gaan om technieken te leren om je lichaam beter te gebruiken. Het is hetzelfde.
V: Je beschrijft een geest/lichaam manier om met chronische pijn om te gaan.
A: Ja. Je kunt geen pijn hebben zonder een geest, dus het is allemaal verbonden. Mijn patiënten zijn altijd bang dat ik zal denken dat hun pijn alleen maar in hun hoofd zit, dat ze een psychische ziekte hebben in plaats van een lichamelijke ziekte, en dat ik het echte probleem zal negeren. Ik probeer hen te vertellen dat het tegendeel waar is, dat voor elke pijn een geest nodig is en dat je geen pijn kunt hebben zonder een hoofd; dus als je dat erkent, opent dat allerlei mogelijkheden om te helpen ermee om te gaan en het lijden te verminderen.
Ik denk aan geest/lichaam-benaderingen als technieken die de eigen apotheek van het lichaam aanspreken. Dingen als mindfulness en biofeedback en cognitieve gedragstraining, of geleide beeldspraak, zelfs zelfhypnose. Dingen als acupunctuur en massage. We weten niet hoe deze dingen werken, maar we weten zeker dat ze helpen.
V: Welke nieuwe medicijnen tegen chronische pijn zitten er in de pijplijn?
A: Ik ben erg blij dat we manieren vinden om medicijnen toe te dienen die minder belastend zijn voor patiënten. Er zijn nu verschillende producten met lange werking (ook wel 'sustained-release' genoemd) die patiënten niet om de drie of vier uur hoeven in te nemen en voortdurend hoeven na te denken over wanneer ze de volgende pil moeten innemen.
Ik ben ook enthousiast over de nieuwe geneesmiddelen die op de markt komen voor pijn bij zenuwbeschadiging. Er zijn allerlei ionenkanalen in het lichaam waarvan we vijf of tien jaar geleden nog niet wisten dat ze bestonden, maar waar we ons nu op richten als potentiële pijnbestrijders. Nieuwe geneesmiddelen zijn gericht op deze ionenkanalen, die betrokken zijn bij het transport van elektrolyten in en uit de zenuwen, zodat deze gaan vuren en een pijnbericht naar de hersenen sturen. Als we dat kanaal kunnen beïnvloeden, kunnen we de zenuw stoppen met vuren. De sleutel is dat we dat kunnen doen zonder alle zenuwen in het lichaam uit te schakelen, alleen die zenuwen die betrokken zijn bij het probleem dat we proberen te behandelen. Maar de toekomst is rooskleurig, en deze medicijnen zitten in de pijplijn. Over een paar jaar zullen we er een paar zien.
Wat de reeds beschikbare geneesmiddelen betreft: vele zijn zeer nuttig, maar we zouden er baat bij hebben ze verstandiger te gebruiken. Ze variëren van opioïden en antidepressiva tot anticonvulsiva en andere nieuwe middelen. Ze hebben allemaal speciale eigenschappen en we leren er nog steeds over; we weten bijvoorbeeld nog steeds niet zeker hoe antidepressiva werken tegen chronische pijn.
V: Worden artsen op de medische faculteit beter voorgelicht over pijnmedicatie?
A: Pijn is de meest voorkomende reden dat een patiënt naar de dokter gaat, en helaas leiden we artsen, clinici en verpleegkundigen heel weinig op over pijn en pijnbestrijding. We erkennen nu dat we een crisis in de volksgezondheid hebben door te weinig behandelde pijn, maar we hebben ook een crisis in de volksgezondheid door misbruik van geneesmiddelen op recept. Sommige artsen schrijven te veel voor en sommigen vinden dat ze [pijnstillende medicijnen] nooit zouden mogen worden voorgeschreven. Eerlijk gezegd zou geen van beide situaties mogen bestaan en zou het ook niet bestaan als artsen van tevoren werden opgeleid. Ze zijn vandaag misschien beter opgeleid, maar slechts marginaal, en we moeten het onderwijs terugbrengen naar de medische school en ook naar de praktiserende artsen.
V: Narcotische opioïden en andere pijnstillers zijn vaak in het nieuws, en patiënten en artsen worstelen veel met deze kwestie.
A: Juist. Waar het op neerkomt is dat opioïden mensen kunnen helpen, maar ze kunnen ook mensen schaden. We willen ze op de juiste manier gebruiken omdat ze problematisch kunnen zijn, inclusief hun verslavende eigenschappen. Maar veel patiënten vrezen dat elk verslavend middel dat lang genoeg wordt ingenomen, je verslaafd kan maken, en dat is gewoon niet waar.
De grote vraag is: "Wat is het juiste gebruik?" En hoe weet je dat iemand een probleem heeft met een opioïde? Het antwoord is dat ze geen goede reactie zouden hebben - dat wil zeggen, echte pijnbestrijding. Als de intense focus op pijn wordt weggenomen, verbetert hun functioneren. Dit in tegenstelling tot de patiënt met een verslaving, waarbij het dwangmatig gebruik van het medicijn tot disfunctie leidt. Dus als een arts een patiënt in de gaten houdt en hem of haar rationeel en veilig behandelt, zal die arts dat zien gebeuren en het medicijn stoppen.
V: Hoe zit het met het gebruik van supplementen tegen chronische pijn? Wat werkt?
A: Supplementen zijn interessant, en een aantal ervan lijkt te helpen. Visoliën, bijvoorbeeld, bevatten omega-3 vetzuren, die een krachtig ontstekingsremmend effect hebben, evenals andere gezondheidsvoordelen. Andere middelen zijn glucosamine en chondroïtine en teunisbloemolie, een liponzuursupplement dat de zenuwen helpt goed te functioneren. Het kan zeer nuttig zijn voor patiënten met neuropathische [zenuw] pijn.
Het probleem is dat mensen denken dat supplementen geen bijwerkingen hebben. Maar het zijn krachtige medicijnen die wel degelijk effect hebben -- zowel positief als negatief. Mensen weten bijvoorbeeld misschien niet dat supplementen zoals visolie of knoflook of vitamine E bloedverdunners zijn, en als je die samen of met andere bloedverdunners inneemt, kun je problemen krijgen.
Q: Is er iets nieuws over de behandeling van migrainepijn?
A: Migrainepijn is een veelvoorkomend en wijdverbreid probleem, maar we weten echt nog niet wat migraine veroorzaakt. Nieuwe informatie op het gebied van neurochemie en neuroimaging helpt om dat te veranderen. In de afgelopen 15 jaar hebben we een revolutie gezien in de behandeling met triptanen en andere medicijnen die migraine kunnen stoppen in plaats van alleen de pijn te verdoven.
V: Wat staat ons te wachten bij de behandeling van artrosepijn?
A: Artrose is een soort slijtage, en we zien in dat dat veel te maken heeft met gebruik en onbruik. Als we mensen in een goede conditie houden, krijgen ze zelden ernstige artrose. We leren ook steeds meer over de rol die ontstekingen spelen bij artrose. Onlangs werden enkele ontstekingsremmers van de markt gehaald omdat ze hartproblemen veroorzaakten. Nu leren we over dit probleem met alle ontstekingsremmers, en waarschijnlijk is geen van hen vrijgesteld. In de toekomst zullen we dus te weten komen wat dat probleem is, en zullen we in staat zijn geneesmiddelen daarop af te stemmen.
V: Fibromyalgie is jarenlang als diagnose enigszins verguisd geweest. Is dit veranderd? En aangezien deze aandoening moeilijk te behandelen kan zijn, waar staan we vandaag met de behandeling?
A: Ik denk dat we er nu vrij zeker van zijn dat het bestaat, maar we moeten eerlijk zijn. We weten niet zeker wat "het" is. En het is misschien niet één ding. Het kunnen meerdere aandoeningen zijn die leiden tot een globale deconditioneringsstoornis. In termen van behandeling, denk ik niet dat we al erg ver zijn. Ik denk dat we mensen met fibromyalgie kunnen helpen, maar we zijn nog lang niet klaar om het te genezen.
V: Zoveel mensen hebben rugpijn. Wat is er nieuw op dit gebied?
A: We leren steeds meer over de verschillende kleine structuren in de wervelkolom die rugpijn kunnen veroorzaken. Er zijn nu bijvoorbeeld gerichte behandelingen, meestal injecties, die medicijnen precies in het gebied van de zenuw brengen dat de pijn veroorzaakt.
Rugchirurgie kan ongetwijfeld zeer effectief zijn, maar ook verwoestend en schadelijk, zodat we moeten bepalen wie een goede kandidaat is en wie niet. Nieuwe studies die nu uitkomen helpen ons om dit beter te voorspellen. We stellen ook nieuwe vragen, zoals: waarom worden er in bepaalde regio's van het land meer rugoperaties uitgevoerd dan in andere? Ik denk dat we in de komende tien jaar veel meer antwoorden zullen hebben.
Ik ben vooral enthousiast over ruggenmergstimulatie. Een elektrode, vergelijkbaar met een pacemaker, wordt in de ruggengraat ingebracht en gebruikt de "taal" van de zenuw (de elektrische signalen die zenuwen gebruiken om te communiceren) om het pijnsignaal te storen. Deze techniek werkt heel goed tegen pijn na een rugoperatie wanneer zenuwen tijdens de ingreep zijn beschadigd.
Het voorbehoud is dat stimulatie van ruggenmergchirurgie slechts voor een minderheid van de patiënten is weggelegd, maar het kan zeer succesvol zijn. Na een nuttige stimulatiebehandeling nemen mijn patiënten afscheid en zien we ze niet meer terug tot ze aanpassingen aan de stimulatie-intensiteit of een nieuwe batterij nodig hebben. Ze sturen me een kerstkaart.
