Van de dokter Archief
Van tijd tot tijd laait OxyContin-misbruik op als een heet hangijzer rond de waterkoeler. Als het geen beroemdheden zijn die in het nieuws komen omdat ze de voorgeschreven pijnstiller misbruiken, dan zijn het wel berichten over dokters die in drugs handelen en over sterfgevallen door overdoses. Voeg daar nog aan toe het harde optreden van de politie tegen OxyContin, en het resultaat is een terugslag op het legitieme gebruik van het medicijn: Veel chronische pijnlijders willen geen OxyContin nemen uit angst om verslaafd te raken, en sommige zorgverleners weigeren OxyContin voor te schrijven uit angst om vervolgd te worden.
Arts sprak met deskundigen over OxyContin als een legitiem medicijn voor matige tot ernstige pijn, de gevaren van misbruik, de verslavingsproblematiek en het klimaat van wantrouwen dat de toegang van patiënten tot het medicijn beperkt.
OxyContin gebruik en misbruik
OxyContin is de merknaam voor een timed-release formule van oxycodon, een narcotisch analgeticum (medicijn dat pijn vermindert). Het wordt gebruikt om pijn te verlichten bij verwondingen, artritis, kanker, en andere aandoeningen. Oxycodon, een morfineachtige drug, wordt samen met niet-narcotische pijnstillers aangetroffen in een aantal receptgeneesmiddelen, zoals Percodan (oxycodon en aspirine) en Percocet (oxycodon en acetaminofen).
OxyContin bevat tussen de 10 en 80 milligram oxycodon in een formule met tijdontspanner die tot 12 uur verlichting van chronische pijn mogelijk maakt. Wat OxyContin onderscheidde van andere pijnstillers was de langwerkende formule, een zegen voor patiënten die meestal 24 uur per dag verlichting nodig hebben.
"Als je de hele tijd pijn hebt, gaan vier uur erg snel voorbij," zegt kankerspecialist Mary A. Simmonds, MD. "Als je niet op de klok let, komt de pijn terug. Mensen hebben de neiging om hun pillen niet op tijd in te nemen. De pijn bouwt zich weer op, dus je begint opnieuw. Dat is geen goede pijnbestrijding."
Simmonds getuigde over de waarde van OxyContin voor het verlichten van kankerpijn tijdens een hoorzitting van het Congres in 2002. "Voor matige tot ernstige pijn zijn aspirine en Tylenol niet effectief. We hebben opioïden nodig."
Het is het hoge gehalte aan oxycodon dat OxyContin populair maakt op straat. Mensen die de drug misbruiken pletten de tablet en slikken of snuiven het, of verdunnen het in water en injecteren het. Dit vernietigt het time-release mechanisme, zodat de gebruiker de volledige effecten van het verdovende middel krijgt. Gebruikers vergelijken de high met de euforie van heroïne.
"Wat OxyContin gevaarlijk maakt, is niet alleen dat het verslavend is, het kan ook dodelijk zijn," zegt Drew Pinsky, MD, vooral bekend van zijn Loveline radioshow. "Het geeft je het gevoel dat je meer kunt verdragen, maar het kan ademhalingsfalen versnellen, vooral bij gebruik in combinatie met andere drugs zoals alcohol of benzodiazepenen."
Straatnamen voor OxyContin zijn OC, Kicker, OxyCotton, en Hillbilly Heroin. Volgens de U.S. Drug Enforcement Administration (DEA) wordt oxycodon al meer dan 30 jaar misbruikt. Maar met de introductie van OxyContin in 1996, is er een duidelijke escalatie van misbruik geweest.
Volgens de herziene Substance Abuse Treatment Advisory on OxyContin van het U.S. Department of Health and Human Services van 2006 zijn de meest getroffen regio's oostelijk Kentucky, New Orleans, zuidelijk Maine, Philadelphia, zuidwestelijk Pennsylvania, zuidwestelijk Virginia, Cincinnati, en Phoenix. De DEA zegt echter dat het probleem zich over het hele land heeft verspreid.
Hoewel er speciale bezorgdheid is over het gebruik van OxyContin door tieners, daalde het percentage 12de klassers dat zei de drug in het afgelopen jaar te hebben misbruikt in de 2006 Monitoring the Future survey van het National Institute on Drug Abuse (NIDA). De informatie is samengevat in "NIDA Infofacts: High School and Youth Trends." Het gebruik van OxyContin daalde voor het eerst sinds het in 2002 in het onderzoek werd opgenomen, van 5,5% in 2005 tot 4,3% in 2006.
Drug Tolerantie vs. Verslaving
Chronische pijnpatiënten verwarren tolerantie vaak met verslaving. Ze worden angstig als de dosering van een verdovend middel verhoogd moet worden, maar het is normaal dat het lichaam na verloop van tijd tolerantie opbouwt, zegt Simmonds, woordvoerster van de American Cancer Society. "Patiënten worden niet high en raken niet verslaafd."
Simmonds, die een privépraktijk heeft in Harrisburg, Pa., vertelt aan de dokter: "De tragedie is dat er elke dag van de week een patiënt in mijn kantoor zit met echte pijn, en dat een familielid zegt: 'Neem geen morfine.' Patiënten zullen onnodig lijden omdat ze denken dat ze verslaafd zullen raken. We moeten de tijd nemen om hen voor te lichten."
Kathryn Serkes, directeur van beleid en publieke zaken van de Association of American Physicians & Surgeons (AAPS) in Tucson, Ariz., is het daarmee eens. Ze zegt dat de standaard voor pijnbestrijding tegenwoordig agressiever is dan vijf jaar geleden. Ze is het niet eens met sommige critici die OxyContin alleen als laatste redmiddel zouden gebruiken. "De uitdrukking 'verslaafd aan pijnstillers' wordt snel en los gebruikt."
Behandeling van pijn bij verslaafden
Is het onmenselijk, zoals sommigen in de pijnbestrijding denken, om opiaten te onthouden aan iemand die pijn lijdt en een verleden van verslaving heeft? Nee, zeggen twee deskundigen op het gebied van chemische afhankelijkheid die met de dokter spraken.
"Medische professionals moeten worden voorgelicht over verslavingen", zegt Peter Provet, PhD, voorzitter van Odyssey House Inc. in New York City. "Een probleem met verslaafden is dat ze niet van pijn houden, van welke aard dan ook. Ze hebben hun emotionele pijn, lichamelijke pijn of familiale pijn met medicijnen behandeld. De verslaafde vraagt snel om een pil, maar soms moeten we omgaan met onze pijn.
"Alle andere vormen van behandeling moeten eerst worden overwogen voordat de arts naar de gemakkelijkste oplossing springt, een synthetisch opiaat," vertelt hij de arts. "Een verslaafde of herstellende verslaafde die pijn lijdt aan kanker of na een auto-ongeluk moet praten met een arts die goed bekend is met verslaving. Soms kan iemand die herstellende is een middel als OxyContin nodig hebben. Het zou weloverwogen moeten gebeuren met volledige kennis van verslaving, en dan zou de behandeling zeer zorgvuldig moeten worden gemonitord."
Pinsky, auteur van When Painkillers Become Dangerous: What Everyone Needs to Know About OxyContin and Other Prescription Drugs, zegt dat het risico op verslaving zo groot is, niet alleen voor verslaafden maar voor iedereen die genetisch vatbaar is voor verslaving, dat elke patiënt die zich meldt met pijn eerst moet worden gevraagd of er een familiegeschiedenis is van alcoholisme of verslaving.
"Hoe weet de zorgverlener wie genetisch voorbestemd is voor verslaving? Het kan drie generaties terug verborgen zijn. Het risico is het uitlokken van opioïden- en opiaatverslaving, de verslaving met de slechtste prognose." Opioïden en opiaten hebben een gelijkaardige werking op de hersenen en de termen worden vaak door elkaar gebruikt, maar in tegenstelling tot opiaten zijn opioïden -- zoals methadon -- niet gebaseerd op morfine.
Pinsky geeft toe er een minderheidsstandpunt op na te houden als hij zegt dat niemand langer dan twee weken met opiaten zou moeten worden behandeld, vooral als er een familiegeschiedenis van verslaving is. "Als je een verslavingsgeschiedenis hebt en een buitengewone behoefte hebt om langer dan twee weken te gaan, moet dat zeer zorgvuldig worden gecontroleerd door iemand op het gebied van verslaving." Hij zegt dat er veel niet-narcotische pijnstillers zijn, zoals Toradol, en alternatieve therapieën, zoals acupunctuur, massage en chiropractische behandeling.
Pinsky, die medisch directeur is voor de afdeling chemische afhankelijkheid van het Las Encinas Hospital in Pasadena, Californië, vertelt de dokter dat hij minstens twee patiënten per dag opneemt wegens overmatig gebruik van pijnstillers. "Ze zijn altijd al verslaafd geweest. Ze hebben niet plotseling een verslaving ontwikkeld. Ze komen bij me met overweldigende pijn -- rugpijn, nekpijn, hoofdpijn. Ze kunnen niet slapen."
Hij zegt dat chronische lichamelijke pijn bij verslaafden vaak een uiting is van een trauma uit het verleden. Drugs verlichten de pijn maar voeden de verslaving. Zijn aanpak is om ze van de pijnstillers af te halen. "Ik zeg dat het twee weken lang de ergste pijn van je hele leven zal zijn, maar dat het dan over is. Ondertussen doen we 12-stappen- en groepstherapieprogramma's met ze en intensieve behandeling van hun ontwenning."
De tegenreactie van OxyContin misbruik
In bepaalde delen van het land heeft de repressie tegen illegaal gebruik van OxyContin het voor pijnpatiënten moeilijk gemaakt om legitieme recepten te krijgen.
"OxyContin was het eerste medicijn op recept dat door de federale Drug Enforcement Agency als zorgwekkend werd aangemerkt, waardoor het een doelwit werd", zegt Ronald T. Libby, PhD.
Het medicijn, zegt Libby, wordt "in de gaten gehouden door apotheken en [Perdue] Pharma, de maker van OxyContin. Sommige artsen, die weten dat de DEA of de sheriff deze recepten bekijkt, weigeren recepten uit te schrijven uit angst voor vervolging. Artsen kunnen worden opgelicht, en als een patiënt een paar pillen neemt en een paar verkoopt, kan de arts schuldig zijn aan omleiding." Libby is de auteur van een beleidsrapport van het Cato Institute getiteld "Treating Doctors As Drug Dealers: The DEA's War on Prescription Painkillers" en hoogleraar politieke wetenschappen en bestuurskunde aan de Universiteit van Noord-Florida in Jacksonville.
"De oorlog tegen drugs is een oorlog geworden tegen legale drugs, tegen patiënten die ze nemen en tegen dokters die ze voorschrijven", zegt Serkes tegen Dokter.
De Vereniging van Amerikaanse Artsen en Chirurgen heeft een waarschuwing aan artsen gegeven: "Als je erover denkt om aan pijnbestrijding te gaan doen met opioïden, doe dat dan niet. Vergeet wat u geleerd hebt op de medische faculteit -- medicijnagenten bepalen nu de medische standaard. Of als je het toch doet, bespreek dan eerst de risico's met je familie."
Libby, die een boek aan het schrijven is getiteld The Criminalization of Medicine: America's War on Doctors, zegt dat OxyContin veiliger kan zijn om te nemen dan niet-steroïde ontstekingsremmende medicijnen (NSAID's) zoals ibuprofen en aspirine. "OxyContin brengt geen schade toe aan inwendige organen, maar NSAID's irriteren het maagslijmvlies, de lever en andere organen."
Pinsky zegt: "Als je kanker had, zou je God danken dat OxyContin bestaat. Helaas is er een grote sociale beweging die het verguisd als een slecht product van farmaceutische bedrijven. Dat is totale onzin. Het medicijn zelf is niet slecht. Het is een geweldig medicijn, maar het moet gebruikt worden door kundige artsen."
Evenwicht vinden
Het is een uitdaging om een evenwicht te vinden tussen de behoeften van chronische pijnpatiënten, zorgverleners, de gemeenschap voor de behandeling van chemische afhankelijkheid en de rechtshandhaving. Maar er wordt aan gewerkt. De Pain & Policies Study Group van het University of Wisconsin Paul P. Carbone Comprehensive Cancer Center brengt jaarlijks voortgangsrapporten uit waarin het beleid van staten wordt geëvalueerd met betrekking tot het gebruik van opioïde pijnstillers bij pijnbestrijding. De zorg is dat kankerpijn vaak onderbehandeld wordt, en opioïden zoals OxyContin zijn essentieel.
De evaluatiescores weerspiegelen een evenwichtige aanpak waarbij wetshandhavingspraktijken om misbruik en oneigenlijk gebruik te voorkomen niet in de weg staan van het medische gebruik van opioïde pijnstillers bij de behandeling van pijn. In het rapport van de groep uit 2006 werd opgemerkt dat het beleid dat in de afgelopen tien jaar door 39 staatswetgevers en medische raden is aangenomen, tegemoet komt aan de bezorgdheid van artsen over het feit dat zij worden onderzocht voor het voorschrijven van opioïde pijnstillers.
Het rapport concludeert: "Ondanks een groeiende inspanning van beleidsmakers en regelgevers, blijft de angst voor onderzoek door de regelgevende instanties een belangrijke belemmering voor pijnbestrijding en het zal jaren van verdere beleidsontwikkeling, communicatie en educatie vergen om dit te overwinnen."
