Als u denkt dat Medicare een doktersbezoek, behandeling, procedure of geneesmiddel niet goed heeft vergoed, kunt u in beroep gaan.
Hoe dient u een Medicare bezwaarschrift in?
In het ideale geval betaalt Medicare zijn deel van uw ziektekosten zonder dat u iets hoeft te doen. In werkelijkheid werkt het niet altijd op die manier.
Soms komt u erachter dat Medicare niet genoeg heeft betaald - of helemaal niet - voor een geneesmiddel, een doktersbezoek of een behandeling die u nodig had. Misschien is Medicare gestopt met het betalen voor een dienst of een geneesmiddel dat het ooit dekte. Als dit gebeurt en u vindt dat er een fout is gemaakt, kunt u in beroep gaan bij Medicare. Het indienen van een Medicare bezwaarschrift kan intimiderend lijken, maar het is het proberen waard.
Een Medicare bezwaarschrift indienen
Het proces van het indienen van een Medicare beroep is afhankelijk van het type plan dat u heeft. Maar het beroepsproces kent over het algemeen vijf niveaus. Dus, als uw oorspronkelijke beroep wordt afgewezen, zult u waarschijnlijk extra mogelijkheden hebben om uw zaak te bepleiten.
Origineel Medicare Plan (
Medicare Deel A
en?
Medicare Deel B
).
Wanneer Medicare een betaling goedkeurt (of weigert), een zogenaamde initiële vaststelling, wordt dit vermeld in de "Medicare Summary Notice" die u om de drie maanden per post ontvangt. Om een Medicare bezwaarschrift of een herbepaling in te dienen, gaat u als volgt te werk:
Bekijk het bericht en omcirkel de items in kwestie en noteer de reden voor de afwijzing.
Noteer de specifieke dienst of uitkering waartegen u beroep aantekent en de reden waarom u van mening bent dat de dienst of uitkering zou moeten worden goedgekeurd, hetzij op de kennisgeving of op een afzonderlijk stuk papier. Gebruik het aanvraagformulier voor herbepaling dat beschikbaar is op cms.gov, of bel 800-MEDICARE (800-633-4227) om een formulier toegestuurd te krijgen.
Onderteken het en noteer uw telefoonnummer en Medicare nummer. Maak een kopie.
Stuur een kopie naar het adres van de Medicare contractant dat vermeld staat op de Medicare Summary Notice.
Voeg alle andere documentatie bij die uw beroep ondersteunt.
U kunt ook een snel beroep aantekenen als u van mening bent dat Medicare moet blijven betalen voor een dienst die u reeds ontvangt. Uw zorgverlener zou u een bericht moeten geven met instructies voor het indienen van een beroep. U moet de organisatie voor kwaliteitsverbetering bellen die op de kennisgeving vermeld staat om een snel beroep aan te vragen. Als u de termijn op de kennisgeving mist, bel dan 800-MEDICARE (800-633-4227) voor het telefoonnummer van de organisatie voor kwaliteitsverbetering van uw staat.
Vervolg
Als uw beroep wordt afgewezen, kunt u nog een beroep indienen bij een onafhankelijke contractant, een zogenaamde Gekwalificeerde Onafhankelijke Contractant, die niet betrokken was bij de oorspronkelijke beslissing. U kunt het aanvraagformulier voor heroverweging voor dit tweede beroepsniveau downloaden op cms.gov. U moet dit beroep binnen 180 dagen na de afwijzing van uw eerste beroep indienen.
Medicare Voordeel. Bij Medicare Advantage-plannen hebt u niet alleen te maken met Medicare, maar ook met de regels die zijn vastgesteld door de particuliere verzekeringsmaatschappij die uw programma uitvoert.
U begint dus met het werken via uw verzekeraar, die u instructies moet hebben gegeven over hoe u een beroep kunt aantekenen. U heeft 60 dagen vanaf het krijgen van uw plannen ontkenning in te vullen een beroep, ook wel een heroverweging. Als de verzekeraar uw beroep afwijst, kunt u een herziening aanvragen door een onafhankelijke groep die aangesloten is bij Medicare. Uw plan is verplicht om u informatie te verstrekken over hoe u een onafhankelijke beoordeling van de weigering van het plan kunt indienen.
Als u denkt dat de weigering van uw Medicare Advantage programma uw gezondheid in gevaar brengt, vraag dan om een "snelle beslissing". De verzekeraar is wettelijk verplicht om u een antwoord te geven binnen 72 uur.
Medicare Prescription Drug Plan: Medicare Prescription Drug Plannen worden gerund door particuliere verzekeringsmaatschappijen met hun eigen procedures voor het indienen van bezwaarschriften, hoewel zij de regels van Medicare moeten volgen. In het algemeen, als uw medicijnenplan niet wil betalen voor een geneesmiddel dat u nodig heeft, zijn dit de stappen die u moet nemen:
-
Ten eerste,
praat met je dokter over de situatie
om er zeker van te zijn dat je geen ander geneesmiddel kan nemen dat gedekt is door je plan.
-
Als dat niet mogelijk is, vraag dan aan uw arts om een verklaring te schrijven waarom u dit geneesmiddel nodig heeft (wees zo specifiek mogelijk). Daarna kan u of uw arts
het verzoek indienen bij het Medicare geneesmiddelen plan
.
-
Indien het geneesmiddelen plan uw verzoek afwijst, kunt u of uw aangewezen vertegenwoordiger een formeel beroep aantekenen via telefoon of post.
Zoek uit hoe de beroepsprocedure in uw verzekeringsplan werkt. Gewoonlijk moet u een beroep indienen binnen 60 dagen na de oorspronkelijke dekkingsbepaling. Het plan moet binnen een week contact met u opnemen met een beslissing, of 72 uur als u een versnelde of snelle beslissing heeft aangevraagd.
-
Als het medicijnbedrijf uw beroep afwijst, kunt u opnieuw in beroep gaan.
Maar deze keer, gaat uw beroep naar een onafhankelijke organisatie die door Medicare is gecontracteerd. Uw verzekeraar zal u instructies geven voor het indienen van verdere Medicare beroepsprocedures, mocht u deze nodig hebben.
-
Als uw Medicare Prescription drug plan niet reageert op uw verzoek, kunt u een klacht indienen
door te bellen naar 800-MEDICARE (800-633-4227).
Vervolg
Als u hulp nodig heeft bij het aantekenen van beroep, neem dan contact op met het State Health Insurance Assistance Program (SHIP) van uw staat. Uw plaatselijke SHIP kan u helpen, ongeacht of uw beroep betrekking heeft op Medicare, Medicare Advantage of uw Medicare Prescription Drug Plan.
Als u alle hierboven beschreven beroepsmogelijkheden hebt uitgeput, kunt u een hoorzitting aanvragen voor een administratieve rechter (Administrative Law Judge - ALJ). Een ALJ is een speciaal soort rechter die geschillen behandelt over uitkeringen waar u recht op heeft, zoals Medicare of Sociale Zekerheid. Om een hoorzitting door een ALJ aan te vragen moet u een formulier invullen en opsturen naar de Office of Medicare Hearings and Appeals. U heeft verdere gerechtelijke rechten als uw beroep wordt afgewezen door een ALJ. Kijk op de CMS website voor meer informatie over deze juridische procedures.
BELANGRIJK: Voor alle beroepen, vraag uw arts om een ondersteunende brief te schrijven waarin u uitlegt waarom u de dienst die geweigerd is nodig heeft. Stuur deze brief mee met uw bezwaarschrift en eventuele andere bewijsstukken.
Voor meer hulp bij het begrijpen van Medicare, zie de lijst met Medicare-hulpmiddelen van uw arts.
