Ziekenhuizen moeten patiënten vertellen dat ze verwondingen hebben opgelopen door een behandeling of ze riskeren hun Good Housekeeping-keurmerk te verliezen.

Ziekenhuizen: Maak fouten bekend aan patiënten of riskeer accreditatie te verliezen

Ziekenhuizen moeten fouten toegeven

Door Jeff Levine Uit het archief van de dokter

28 juni 2001 (Washington) — Ziekenhuizen moeten patiënten vertellen dat zij verwondingen hebben opgelopen die verband houden met hun behandeling, of zij lopen het risico het keurmerk van Good Housekeeping te verliezen. Vanaf 1 juli zullen nieuwe normen van kracht worden die bedoeld zijn om openheid en veiligheid te bevorderen in 5.000 ziekenhuizen in het land.

De regels zijn ontwikkeld door de Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, of JCAHO, die kwaliteitsnormen voor de industrie vaststelt. De drijvende kracht achter de strenge nieuwe meldingsplicht is een rapport van het hoog aangeschreven Institute of Medicine, of IOM, uit 1999. In die analyse werd geconcludeerd dat tussen de 44.000 en 98.000 sterfgevallen per jaar kunnen worden toegeschreven aan medische fouten.

Dennis O’Leary, voorzitter van JCAHO, zegt dat degenen die betrokken zijn bij de gezondheidszorg “radicaal anders moeten gaan denken over medische fouten. We moeten een cultuur van veiligheid in ziekenhuizen creëren … waarin fouten openlijk worden besproken en bestudeerd, zodat oplossingen kunnen worden gevonden en ingevoerd”.

Wie moet de moeilijke taak op zich nemen om uit te leggen dat er een fout is gemaakt? “Ik verwacht echt dat de verantwoordelijke artsen aan de lijn staan om met de patiënten te praten,” zegt O’Leary.

Het nieuwe beleid wordt van kracht op 1 juli en ziekenhuizen die zich er niet aan houden kunnen uiteindelijk hun accreditatie verliezen. Hoewel de Joint Commission al zes jaar een vrijwillig systeem heeft, zegt O’Leary dat het slechts een klein deel van de fouten in het systeem ziet.

“Wat er echt aan de hand is, is niet dat organisaties geen melding bij ons doen. Deze incidenten worden niet eens intern gemeld. Mensen zijn bang,” zegt O’Leary.

Het doel van het nieuwe programma is om een klimaat te creëren waarin zorgverleners hun ongelukken kunnen melden zonder schuld of schaamte. “Als je elke zorgverlener ontslaat die een fout of een vergissing heeft gemaakt, heb je vrij snel niemand meer over, want iedereen maakt fouten,” zei O’Leary tijdens een conference call met verslaggevers. De informatie over de fouten zelf wordt niet vrijgegeven aan het grote publiek, maar patiënten en hun families mogen een snelle verantwoording verwachten, zegt O’Leary, niet een onpersoonlijke brief van een beheerder.

De Joint Commission omschrijft een fout als “een onbedoelde handeling, hetzij door nalatigheid of door opzettelijk handelen, of een handeling die niet het beoogde resultaat oplevert”.

Sommige fouten kunnen worden toegeschreven aan eenvoudige zaken zoals het verkeerd interpreteren van het handschrift van een arts of het geven van de verkeerde medicijnen aan een patiënt. Andere hebben te maken met de problemen van het systeem en gebrekkig teamwork, dat volgens O’Leary grotendeels kan worden gecorrigeerd door de teamwork-aanpak over te nemen die in de luchtvaartindustrie wordt gebruikt.

Lonnie Bristow, MD, voormalig voorzitter van de American Medical Association, heeft meegewerkt aan het IOM rapport. Hij vertelt dokter dat hij blij is met de nieuwe regels en roept op tot voortdurende waakzaamheid om fouten te herkennen, om te verzekeren dat ze niet meer gebeuren. De regels zijn prima “zolang je maar blijft zoeken naar wie [een fout heeft gemaakt],” zegt hij, “[want] je kunt je laarzen erom verwedden dat het weer gaat gebeuren met een andere ‘wie’, op een ander moment in de tijd.”

Don Nielsen, MD, senior vice-president voor kwaliteitsleiderschap van de American Hospital Association steunt ook het JCAHO-beleid. “Het weerspiegelt wat we de afgelopen twee jaar met onze leden hebben gedaan rond een cultuur van veiligheid … en door te proberen fouten te voorkomen door te proberen vast te stellen waar er zwakke punten in het systeem zitten,” vertelt hij dokter.