De arts bespreekt de huidige aanbevelingen voor mammografieën en hoe u beter kunt begrijpen wanneer u met uw mammografiescreening moet beginnen.
Elk jaar? Om het andere jaar? Pas als u 50 bent? Als u 40 wordt? Wil de echte aanbeveling voor mammografisch onderzoek alstublieft opstaan?
Als u een vrouw bent die de leeftijd van 40 nadert, is u waarschijnlijk verteld dat u zich moet voorbereiden op uw eerste screening mammogram rond de tijd van uw grote verjaardag en dat u daarna elk jaar (in sommige gevallen om het andere jaar) een mammografie moet laten maken. (Dat geldt natuurlijk alleen voor routinematige mammografieën; borstgezwellen vereisen altijd een mammografie en/of andere tests om te kunnen vaststellen of het om borstkanker zou kunnen gaan).
Maar in november 2009 heeft de U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) zijn aanbevelingen voor screening geactualiseerd en gezegd dat vrouwen met een gemiddeld risico op borstkanker tot de leeftijd van 50 jaar kunnen wachten met het laten maken van mammografieën en daarna slechts om de twee jaar follow-up kunnen krijgen, in plaats van jaarlijks.
Deze nieuwe richtlijnen leidden tot een verhit debat binnen de medische gemeenschap en komen niet overeen met de meeste andere aanbevelingen voor mammogrammen van belangrijke medische organisaties.
Het debat is nog steeds gaande, waardoor het voor veel vrouwen onduidelijk is wanneer ze hun mammografieën moeten laten maken.
"We hebben de wetenschappelijke argumenten heen en weer en in de tussentijd komen vrouwen in zekere zin in het midden te zitten," zegt Len Lichtenfeld, MD, plaatsvervangend hoofd medisch officier van de American Cancer Society.
Uw arts kan u helpen de opties op een rijtje te zetten. Hier is de achtergrondinformatie die je nodig hebt.
Verander het verhaal
De herziene USPTF richtlijnen voor mammografie-screening betekenen een grote verandering ten opzichte van de aanbevelingen van bijna alle belangrijke medische organisaties, waaronder de American Cancer Society, de American Medical Association en het American College of Obstetrics and Gynecology.
Hoewel sommige organisaties soepeler waren met betrekking tot de frequentie van de screening - in sommige gevallen was elke één tot twee jaar aanvaardbaar - werd vrouwen voorheen aangeraden op 40-jarige leeftijd te beginnen met mammografisch onderzoek. Dat was ook het standpunt van de taskforce in 2002, de laatste keer dat de taskforce zich vóór 2009 over deze kwestie heeft uitgesproken.
Wat fundamenteel veranderde in 2009 was dat de USPSTF zich uitsprak tegen routinematige screening mammografie bij vrouwen van 40-49 jaar. In plaats daarvan verklaarde het dat de beslissing om routinematig mammografieën te laten screenen voor de leeftijd van 50 jaar "een individuele beslissing moet zijn en rekening moet houden met de context van de patiënt, met inbegrip van de waarden van de patiënt met betrekking tot specifieke voordelen en nadelen".
Er werd echter algemeen gemeld dat de USPSTF tegen screening zou zijn voor vrouwen met een gemiddeld risico op borstkanker in de leeftijd van 40 tot 49 jaar. Dat was niet het geval, zegt Diana Petitti, MD, professor biomedische informatica aan de Arizona State University en vice-voorzitter van het USPSTF comité van 2009.
De eigenlijke aanbeveling werd niet goed gecommuniceerd, volgens Petitti. "De beslissing over de leeftijd om te beginnen met screenen op 40, 42, 44, 48, zou er een moeten zijn die meer individueel bepaald is," zegt ze, in plaats van dat de 40ste verjaardag van een vrouw automatisch een toestemmingsbriefje van haar arts oplevert om een mammografie te laten maken.
De andere aanbevelingen van de USPSTF omvatten tweejaarlijkse, in plaats van jaarlijkse, mammografieën voor vrouwen in de leeftijd van 50-74 jaar. En er is onvoldoende bewijs, zei de task force destijds, om de voor- en nadelen van regelmatige mammogrammen voor vrouwen ouder dan 75 nauwkeurig in te schatten.
Het probleem met statistieken
De discussie over wanneer vrouwen moeten beginnen met borstkanker screening komt voort uit een meningsverschil over het proces dat de task force heeft gebruikt om tot zijn conclusies te komen. De task force heeft gebruik gemaakt van een geavanceerd computermodel in plaats van klinische, gerandomiseerde studies om te bepalen hoeveel borstkankers er worden ontdekt en behandeld bij vrouwen in de leeftijd van 40-49 jaar.
Lichtenfeld zegt dat de conclusies van meerdere instellingen die hetzelfde model gebruikten, verschillend waren. "Dus de betrouwbaarheid van dat model om een klinische beslissing te nemen, vooral wanneer we gegevens hebben van echte studies, vonden we niet helemaal klaar voor prime time," zegt hij.
Phil Evans, MD, vertegenwoordiger van de Society of Breast Imaging en directeur van het Center for Breast Care van het University of Texas Southwestern Medical Center, is het met Lichtenfeld eens.
"Een van de aannames van de werkgroep was dat de sterfte tussen de 40 en 49 jaar met 15% zou afnemen, terwijl we uit onderzoek in de praktijk weten dat het cijfer dichter bij 30% ligt, twee keer zoveel als zij in hun modellen hebben gebruikt. Dat is een enorm verschil in het aantal geredde levens," zegt hij.
"De task force heeft destijds erkend dat mammografie het aantal sterfgevallen bij vrouwen tussen de 40-49 jaar heeft verminderd, zegt Lichtenfeld. "Maar we zeiden toen, en ik denk dat het eerlijk is om vandaag te herhalen, dat de task force vond dat er niet genoeg levens werden gered voor vrouwen in die leeftijdsgroep, omdat borstkanker vaker voorkomt naarmate je ouder wordt."
De American Cancer Society, zegt Lichtenfeld, is het daar niet mee eens en blijft routinematige screening mammogrammen aanbevelen voor vrouwen van 40 jaar en ouder.
De Schade Van Te Veel Testen
Een van de kernpunten waarop de USPSTF haar aanbevelingen baseerde had te maken met de schade die kan ontstaan door mammografisch onderzoek: psychologische schade, onnodige beeldvormende onderzoeken en biopsieën, en vals-positieve mammografieresultaten waarbij de patiënt te horen krijgt dat er kanker zou kunnen zijn, terwijl die er in feite niet is. Vals-positieve resultaten komen vaker voor bij vrouwen van 40 tot 49 jaar dan bij oudere vrouwen.
"Ze zeiden dat ze vonden dat het risico van schade door extra procedures zwaarder woog dan het voordeel van het redden van levens," zegt Lichtenfeld over de redenering van de Task Force om mammografie uit te stellen.
Het is een feit dat naarmate vrouwen ouder worden, het aantal vals-positieve mammografieresultaten afneemt. Dat komt vooral omdat de dichtheid van de borsten van een vrouw afneemt met de leeftijd, waardoor het gemakkelijker wordt kanker te vinden.
"Elke positieve test is waarschijnlijker [echt] positief naarmate vrouwen ouder worden," zegt Petitti. Een vrouw van in de 40 die gevraagd wordt terug te komen voor vervolgonderzoek vanwege een positieve mammografie heeft een kans van 1 op 10 dat ze daadwerkelijk kanker heeft.
Maar deskundigen zeggen dat vrouwen begrijpen dat mammografie beperkingen heeft en dat ze nog steeds gescreend willen worden op borstkanker.
"De meeste vrouwen met wie je praat, zouden veel liever door dat proces gaan en in een vroeg stadium iets vinden dan wachten," zegt Evans. "Niemand heeft graag een vals-positieve uitslag, maar het hoort erbij om borstkanker in een vroeg stadium te vinden."
Vroegtijdige opsporing
Zowel Evans als Lichtenfeld zeggen dat jaarlijkse screenings, in plaats van tweejaarlijkse, vooral belangrijk zijn voor vrouwen in de 40, omdat kanker de neiging heeft sneller en agressiever te groeien bij jongere vrouwen.
De taskforce van de overheid vond dat screening om de twee jaar een voordeel had, omdat het aantal vals-positieve resultaten verminderde. "We vroegen wat de risico-baten verhouding was tussen één- en tweejaarlijkse screening en de afweging leek gunstig", zegt Petitti.
Maar Lichtenfeld is het niet eens met de analyse van de task force. Er is gekeken naar het aantal vrouwen dat gescreend moet worden om een leven te redden, maar niet naar het aantal levensjaren dat gered wordt, zegt hij. "Als je borstkanker vindt bij een jonge vrouw en haar leven redt, heeft ze meer levensjaren voor zich. Als ze die analyse hadden gebruikt, was de [task force] misschien tot een andere conclusie gekomen," zegt hij.
De federale wet op de gezondheidshervorming heeft mammografieën op de lijst van preventieve diensten gezet, die voorschrijven dat de verzekering de test elk jaar dekt, zonder dat er kosten aan verbonden zijn. De aanbevelingen van de task force uit 2002, waarin staat dat vrouwen op 40-jarige leeftijd moeten beginnen met een jaarlijkse mammografie, zijn door de regering gebruikt bij het schrijven van de wet.
Medische deskundigen vrezen dat deze nieuwe aanbevelingen op een gegeven moment zullen worden aangenomen, waardoor vrouwen op hun veertigste geen toegang meer zullen hebben tot en niet meer zullen kunnen betalen voor een jaarlijkse screening op borstkanker. Er zijn echter geen aanwijzingen dat de regering van plan is te stoppen met de eis dat verzekeraars de kosten van mammografieën voor vrouwen in deze leeftijdsgroep volledig vergoeden.
De kern van de zaak
Op dit punt staan de aanbevelingen van de task force in contrast met de meerderheid van andere grote medische organisaties. De meeste van deze organisaties adviseren vrouwen vanaf hun 40ste een routine mammografie te laten maken en dit ieder jaar te doen.
Uiteindelijk, zegt Petitti, is de afstand tussen de task force en alle anderen niet zo groot. "Er is meer overeenstemming dan onenigheid," zegt ze. "De task force stelt niet dat mammografie geen voordeel heeft bij vrouwen onder de 50, alleen dat de beslissing om ermee te beginnen niet automatisch moet zijn alleen omdat je 40 wordt."
Evans neemt een fermer standpunt in. "Het is heel duidelijk dat het sterftecijfer daalt als je jaarlijks een mammografie-screening doet," zegt hij. "Zelfs vrouwen in de 40 krijgen een vermindering van 30% in [borstkanker] sterfte. Een vermindering van 30% van de kans om te sterven aan borstkanker is een behoorlijk goede deal."
