Is een minimaal invasieve heupprothese het beste voor u?

Het vinden van de juiste chirurg en het stellen van de juiste vragen kunnen helpen bepalen of een minimaal invasieve heupprothese de juiste keuze voor u is.

Is een minimaal invasieve heupprothese het beste voor u?

Het vinden van de juiste chirurg en het stellen van de juiste vragen kunnen helpen bepalen of een minimaal invasieve heupprothese de juiste keuze voor u is.

Van de dokter Archief

Minder snijden klinkt als iets goeds als het op een heupprothese aankomt. Maar deskundigen zeggen dat de juiste vragen stellen de sleutel is om te bepalen of deze nieuwe techniek iets voor u is.

Onderzoek dat onlangs werd gepresenteerd op een bijeenkomst van orthopedische specialisten toont aan dat patiënten vaak niet beter af zijn met een minimaal invasieve heupprothese dan patiënten met een standaard heupprothese -- en dat het zelfs slechter kan gaan.

Voorstanders van minimaal invasieve heupprotheses zeggen dat operaties met een kleine incisie het bloedverlies kunnen beperken, de postoperatieve pijn kunnen verlichten, het ziekenhuisverblijf kunnen verkorten, het litteken er beter uit kunnen laten zien en de genezing kunnen versnellen. In de handen van goed opgeleide chirurgen, zeggen zij, kunnen patiënten voordelen verwachten die vroeger ondenkbaar waren.

Richard A. Berger, MD, die de techniek verfijnde, zegt dat de meeste van zijn patiënten dezelfde dag na de operatie naar huis gaan en binnen acht dagen zonder krukken kunnen lopen. Hij zegt dat zijn techniek spier- en peesbeschadiging tijdens de operatie voorkomt. Berger is assistent professor aan het Rush-Presbyterian-St. Luke's Medical Center in Chicago.

Maar critici zeggen dat minimaal invasieve heupprotheses overgepromoot en onderbewezen zijn. Het wetenschappelijke bewijs ervoor is afkomstig van een kleine groep enthousiaste vernieuwers, zo wijzen zij erop. Een slechte plaatsing van heupimplantaten tijdens de operatie kan vaker voorkomen, wat op zijn beurt kan leiden tot heupdislocaties en pijn op korte termijn of falen op langere termijn.

En de leercurve kan gevaarlijk steil zijn. In een nieuwe studie was het aantal complicaties bij het gebruik van een veel aangeprezen techniek bij de eerste 80 patiënten van een ervaren chirurg bijna vier keer zo hoog als normaal. De complicaties waren ook onevenredig veel ernstiger. De studie werd gepresenteerd tijdens de recente jaarvergadering van de American Academy of Orthopaedic Surgery in Washington, D.C.

Deskundigen adviseren patiënten die een minimaal invasieve heupprothese overwegen, zich goed te informeren over de voor- en nadelen van de operatie en hun chirurgen zorgvuldig te kiezen.

Gezocht: Beter Bewijs

Experts zeggen dat er simpelweg niet genoeg wetenschappelijk bewijs is over deze nieuwe vorm van chirurgie om harde conclusies te kunnen trekken.

Meer bewijs en betere evaluatie van minimaal invasieve heupprothesen zijn nodig "voordat deze technieken worden aanbevolen voor een meer wijdverspreide klinische praktijk," concludeert een recente adviesverklaring van de American Association of Hip and Knee Surgeons.

"Het aantal patiënten met dramatische voordelen zoals lopen zonder [krukken of een wandelstok] de dag na de operatie is zeer gering, met operaties die door een zeer kleine subset van chirurgen worden uitgevoerd," vertelt Brian McGrory, MD, voorzitter van het deskundigenpanel dat het AAHKS-advies heeft geschreven, aan Arts.

Bovendien blijven de langetermijnresultaten onbekend, zegt Daniel J. Berry, MD, professor en voorzitter van de afdeling orthopedische chirurgie van de Mayo Clinic in Rochester, Minn.

Het doel van gewrichtsvervanging is het bereiken van "een langdurig, goed functionerend implantaat" dat vrij is van complicaties, wijst hij erop.

"Het is belangrijk voor patiënten om te begrijpen dat als er een voordeel is aan minimaal invasieve methoden - en ik benadruk 'als' - het slechts voor een zeer korte periode zal zijn, een paar weken of hooguit een paar maanden," vertelt Berry aan de arts.

"En daarna zijn conventionele methoden waarschijnlijk net zo goed of misschien wel beter."

Heupprothese debat verhit

Met het uitbrengen van het nieuwe onderzoek over complicaties van minimaal invasieve heupprotheses, hebben critici het vuurtje opgestookt.

"Is het te rechtvaardigen dat patiënten deze leercurve moeten doorlopen?" vraagt Thomas S. Thornhill, MD, een professor aan de Harvard Medical School die de techniek zelf toepast. "Ik ben verontrust."

Als alleen "wonderbaarlijke" chirurgen resultaten kunnen boeken, die "wij, mindere stervelingen, niet kunnen boeken," dan zou de doorsnee orthopedisch chirurg in de gemeenschap "deze operatie niet moeten doen," zegt Richard Rothman, MD, hoogleraar en voorzitter van de afdeling orthopedie aan de Thomas Jefferson Universiteit in Philadelphia.

Voor de meeste mensen is de operatie van dit moment een standaard heupprothese.

"We zijn te beleefd geweest om het publiek goed voor te lichten," zegt Rothman, die al tientallen jaren totale heupprotheses onderwijst en uitvoert.

"Ik zou naar een plek gaan waar het mij uitkomt, waar ik een goede follow-up heb en een goede verstandhouding met de chirurg," zegt McGrory. "Wat ik echt wil is een pijnvrije, stabiele heup die lang meegaat."

Vragen over een heupprothese voor uw chirurg

Als u een minimaal invasieve heupprothese overweegt, zijn hier enkele vragen die u met uw chirurg moet bespreken.

Wat is een minimaal invasieve heupprothese? Maakt u gebruik van één of twee incisies? Hoe lang is/zijn de incisie(s)?

• "Minimaal invasief' is een verzamelnaam voor operaties met incisies die korter zijn dan de standaard 8 tot 10 inch die de meeste chirurgen tegenwoordig gebruiken.

• De eenvoudigste van de twee technieken maakt gebruik van een enkele "mini-incisie" van ongeveer 5 inches of minder, een wijziging van reeds lang beproefde technieken. De meer veeleisende "twee incisies"-techniek is een radicaal nieuwe benadering; bij deze techniek voert de chirurg de gehele operatie uit via twee piepkleine portalen, waarbij elke incisie vaak minder dan 5 cm lang is.

• Onder deze kleine incisies doemen grote operaties op. Zoals bij elke totale heupprothese snijdt de chirurg de bovenkant van het dijbeen (femur) af en vervangt deze door een kunstmatige steel en bal. Aan de kant van de heupkom wordt een kunstcup geplaatst.

Onderhuids, is de operatie hetzelfde als een standaard heupprothese?

• Voorstanders van minimaal invasieve heupprothesen zeggen dat ze de schade aan spieren en pezen beperken. Voorstanders van de twee-incisie techniek zeggen dat het de schade aan spieren en pezen volledig elimineert. Maar er is tegenstrijdig bewijs voor beide beweringen.

• In een studie gepresenteerd op de AAOS bijeenkomst, voerden onderzoekers van de Mayo Kliniek twee-incisie operaties uit op 10 kadavers. De operatie "sneed of beschadigde meetbare hoeveelheden spier of pees in elk geval," concludeerden zij.

Wat zijn de mogelijke beperkingen van een minimaal invasieve heupprothese?

• Tijdens een minimaal invasieve heupprothese kunnen chirurgen soms niet zien wat ze doen. Dit kan mogelijk resulteren in verkeerd geplaatste implantaten -- die kunnen ontwrichten, pijn veroorzaken of sneller verslijten.

De realiteit van complicaties

Zijn er complicaties die uniek zijn voor een minimaal invasieve heupprothese? Hoe ernstig? Wat is uw eigen persoonlijke ervaring met complicaties?

• Twee studies op de AAOS bijeenkomst gaven verontrustende aanwijzingen over complicaties bij twee-incisie operaties. In een serie van 80 patiënten van de Mayo Kliniek, kreeg 14% van de patiënten complicaties - bijna vier keer zoveel als normaal. Tot de problemen behoorden zeven dijbeenbreuken en één diepe infectie.

• Patiënten aan de Universiteit van Missouri in Columbia ondergingen een vergelijkbaar lot. Negen van 87 patiënten (10%) moesten binnen zes maanden een tweede heupoperatie ondergaan en 22 (25%) liepen zenuwschade op -- drie tot vier keer het normale percentage problemen.

Hoeveel operaties heb je gedaan met je huidige technieken?

• Elke techniek heeft zijn eigen leercurve. Voor de mini-incisietechniek is "de leercurve kort, waarschijnlijk zo'n 10 gevallen", stelt Allan E. Gross, MD, hoogleraar en voorzitter van de afdeling orthopedische chirurgie aan de Universiteit van Toronto.

• Voor de twee-incisie techniek zouden chirurgen echter een minimum van 50 twee-incisie operaties per jaar moeten doen, suggereert Gross.

• "Patiënten moeten inzien dat als zij een minimaal invasieve methode willen gebruiken, zij sceptisch moeten zijn over de vraag of die procedure op dit moment door de meeste chirurgen kan worden uitgevoerd met een even laag complicatiepercentage en een even hoge duurzaamheid als conventionele methoden," suggereert Berry van de Mayo Kliniek.

• "Is het moeilijk? Natuurlijk is het moeilijk. Moet je naar iemand gaan met ervaring en opleiding? Natuurlijk," zegt innovator Berger.

Zijn de resultaten op korte termijn van minimaal invasieve heupprothesen beter dan die van standaard incisies?

• Twee provocerende klinische studies, gepresenteerd op de AAOS-vergadering, suggereren dat de mini-incisietechniek weinig meer biedt dan een korter litteken. Bij één onderzoek uit Belfast, Noord-Ierland, werden meer dan 200 patiënten vergeleken. Bij het andere onderzoek, geleid door Rothman uit Jefferson, waren 120 patiënten betrokken.

• Hoewel de korte- en lange incisie-operaties even veilig waren, werd geen van de gehoopte voordelen van de mini-incisietechniek in beide onderzoeken bewaarheid. "De grootte van de incisie doet er niet toe," vertelde Graham Bailie, MD, een mede-onderzoeker van het Ierse onderzoek, dokter.

• Wat betreft de twee-incisie techniek, onderzoekers hebben nog geen head-to-head studies gepresenteerd waarin deze wordt vergeleken met een mini-incisie of standaard techniek.

Zijn sommige patiënten bijzonder slechte kandidaten voor een minimaal invasieve heupprothese?

• Hoewel er onenigheid over bestaat, zeggen de meeste deskundigen dat het niet de juiste operatie is voor patiënten met overmatig vlezige of zeer gespierde dijen en billen, ernstige heupmisvormingen, of een eerdere heupprothese.

Kunt u mij de namen geven van vijf of zes van uw patiënten met wie ik hierover kan praten?

• Praten met anderen die een minimaal invasieve heupprothese hebben ondergaan, kan u helpen beslissen hoe u verder gaat.