Informatie over de behandeling van chronische pijn met ontstekingsremmende pijnstillers, met inbegrip van de risico's en voordelen van NSAID's (niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen).
Op 62-jarige leeftijd leeft April Dawson elke dag met chronische pijn als gevolg van polsartritis.
"Er zijn veel alledaagse dingen die ik nu gewoon niet meer kan doen," zegt ze. "Ik kan geen pakjes of potjes openen of zelfs maar een halve liter melk optillen. Op sommige dagen kan ik nauwelijks het contact van mijn auto aanzetten."
Maar ondanks de pijn en het ongemak, neemt ze geen medicijnen om haar lijden te verlichten.
Haar dokter probeerde haar op recept ontstekingsremmers voor te schrijven, "maar ik was altijd huiverig voor het gebruik van medicijnen," zegt ze. "En toen het nieuws bekend werd over het risico van hartaanvallen en beroertes, besloot ik helemaal geen medicijnen meer te gebruiken."
Dawson zit in eenzelfde spagaat als veel andere Amerikanen. Ze lijdt aan ernstige chronische pijn, maar is bang voor de bijwerkingen van gewone pijnstillers, de zogenaamde niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's).
Twee ontstekingsremmende medicijnen - Bextra en Vioxx - zijn van de markt gehaald vanwege hartrisico's en andere bijwerkingen. Een soortgelijk, maar enigszins verschillend geneesmiddel, Celebrex, is op recept verkrijgbaar, met waarschuwingen voor mogelijke risico's.
Maar zelfs langdurig gebruik van vrij verkrijgbare ontstekingsremmers als ibuprofen en naproxen (Advil, Aleve en Motrin) kan dezelfde risico's met zich meebrengen.
Wat moet je doen als je, net als April Dawson, veel pijn lijdt door artritis? Ten eerste is het belangrijk om te begrijpen welke afwegingen je maakt bij alle medicijnen. Medicijnen kunnen bijwerkingen veroorzaken; ze kunnen ook het lijden verlichten. Het is belangrijk om met uw arts te praten over de potentiële voordelen versus risico's in uw specifieke geval. Ten tweede is het van cruciaal belang dat uw arts u in de gaten houdt als u een geneesmiddel regelmatig en langer dan een paar weken gebruikt. Zorgvuldige controle kan bijwerkingen vroegtijdig aan het licht brengen.
"Er is geen eenvoudig antwoord," zegt cardioloog Nieca Goldberg, MD, een woordvoerder van de American Heart Association en hoofd cardiale zorg voor vrouwen in het Lennox Hill Hospital in New York City. De mate van risico van NSAID's varieert sterk van persoon tot persoon, zegt ze, en hangt af van zaken als uw medische toestand en de medicijnen die u gebruikt.
"Pijn is een serieus probleem en moet behandeld worden," zegt Goldberg. "Maar je moet het op een zo veilig mogelijke manier doen."
NSAID's begrijpen
Het staat buiten kijf dat de risico's van NSAID's ernstig kunnen zijn, zelfs levensbedreigend.
Volgens de American Gastroenterological Association (AGA) worden elk jaar meer dan 100.000 mensen in het ziekenhuis opgenomen en overlijden 16.500 mensen in de VS aan de bijwerkingen van NSAID's, meestal als gevolg van bloedende maagzweren.
Maar het is belangrijk om deze cijfers in de juiste context te plaatsen. De AGA zegt ook dat elke dag meer dan 30 miljoen Amerikanen NSAID's gebruiken tegen pijn als gevolg van hoofdpijn, artritis en andere aandoeningen. En terwijl sommige deskundigen de nadruk leggen op de gevaren, benadrukken anderen dat het leven met chronische pijn op zichzelf al verschrikkelijk is.
"Pijn is niet alleen een ongemak," zegt reumatoloog John Klippel, MD, voorzitter en CEO van de Arthritis Foundation, Atlanta, GA. "Het kan verwoestend zijn. Het kan het leven van mensen verwoesten. NSAID's kunnen een waardevolle behandeling zijn."
Voordat je kunt beslissen welk medicijn voor jou geschikt is, helpt het om NSAID's te begrijpen. NSAID's zijn een veel voorkomende klasse van pijnstillers. Ze omvatten alle niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, zelfs aspirine, dat helpt het hart te beschermen. De meest voorkomende vrij verkrijgbare NSAID's zijn:
-
Aspirine (Bayer, Ecotrin, en St. Joseph)
-
Ibuprofen (Advil, Motrin IB, Nuprin)
-
Ketoprofen (Actron, Ordus KT)
-
Naproxen natrium (Aleve)
Andere NSAID's die op recept verkrijgbaar zijn, zijn Daypro, Indocin, Lodine, Naprosyn, Relafen, en Voltaren.
Cox-2-remmers zijn een nieuwere vorm van NSAID's op recept. Twee daarvan - Bextra en Vioxx - worden niet meer verkocht vanwege bezorgdheid over hun bijwerkingen. De derde, Celebrex, is nog steeds verkrijgbaar.
Hoe anti-inflammatoire pijnstillers werken
Hoewel de details verschillen, werken al deze medicijnen op min of meer dezelfde manier. Ze blokkeren de effecten van chemische stoffen die het gevoel van pijn verhogen. In tegenstelling tot veel andere pijnstillers, helpen ze ook door zwelling te verminderen, wat de pijn verder kan verminderen. Soms is zwelling een belangrijke oorzaak van pijn.
Maar het probleem met NSAID's -- of elk ander systemisch geneesmiddel -- is dat ze het hele lichaam kunnen aantasten, niet alleen het deel dat pijn doet.
"Als je een medicijn gebruikt om één probleem te verlichten, zoals een pijnlijk gewricht," vertelt Goldberg aan de dokter, "zal het waarschijnlijk ergens anders ook een andere reactie veroorzaken."
Anti-inflammatoire pijnstillers: De Risico's
Voor de meeste mensen is het nemen van een vrij verkrijgbare NSAID voor af en toe hoofdpijn of rugpijn heel veilig. "De grotere risico's zijn voor mensen die chronische pijn hebben en NSAID's op de lange termijn gebruiken," zegt Goldberg.
De meest voorkomende bijwerking van alle NSAID's is beschadiging van het maagdarmkanaal, waartoe de slokdarm, maag en dunne darm behoren. Meer dan de helft van alle bloedende maagzweren worden veroorzaakt door NSAIDs, zegt gastro-enteroloog Byron Cryer, MD, een woordvoerder van de American Gastroenterological Association.
"Gastro-intestinale bloedingen zijn een ernstig probleem," zegt Cryer. "Maar we hebben in veel onderzoeken gezien dat mensen dit risico echt onderschatten." De meeste maagzweren veroorzaakt door NSAID's genezen zodra je stopt met het nemen van het medicijn, volgens het American College of Gastroenterology.
Onderzoekers ontwikkelden Cox-2-remmers -- zoals Celebrex, Vioxx en Bextra -- om dit probleem te omzeilen, zegt Klippel. In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, zijn Cox-2-remmers geen sterkere pijnstillers dan standaard NSAID's. Hun voordeel is dat ze veel minder snel maag-darmproblemen veroorzaken.
Na hun introductie in 1999 bleek echter uit nader onderzoek dat de Cox-2-remmers een echt nadeel hadden: een verhoogd risico op hartaanvallen en beroertes. De hartrisico's van twee Cox-2-remmers, Bextra en Vioxx, werden groot genoeg geacht om ze van de markt te halen. Bextra bracht ook een risico van ernstige huidreacties met zich mee. Celebrex is nog steeds te koop, maar het is nu voorzien van een krachtige waarschuwing van de FDA over de risico's van hartaanvallen en beroertes.
Deze hartrisico's kunnen ook voorkomen bij veel vrij verkrijgbare NSAID's bij langdurig gebruik, hoewel waarschijnlijk in mindere mate, zegt Klippel tegen de arts. Met uitzondering van aspirine moeten alle vrij verkrijgbare NSAID's nu een waarschuwing dragen over de risico's van een hartaanval en beroerte, naast andere bijwerkingen.
NSAID's hebben ook andere gevaren. Ze kunnen bij sommige mensen hoge bloeddruk en nierbeschadiging veroorzaken. Ze kunnen ook potentieel ernstige allergische reacties veroorzaken. Zowel op recept verkrijgbare als vrij verkrijgbare NSAID's bevatten nu ook waarschuwingen voor huidreacties.
De voordelen van anti-inflammatoire pijnstillers
Sommige deskundigen vinden dat de risico's van NSAID's onterecht de voordelen hebben overschaduwd.
"We praten veel over de risico's van deze medicijnen," zegt Klippel. "Ik denk dat we het ook over de voordelen moeten hebben. Elk medicijn heeft risico's. Maar de focus op de bijwerkingen van NSAID's heeft ervoor gezorgd dat mensen het vertrouwen hebben verloren in een zeer waardevolle categorie medicijnen."
In feite zijn de meeste pijnstillers NSAID's. En andere soorten pijnstillers hebben hun eigen nadelen:
-
Tylenol is geen NSAID, maar het vermindert de ontsteking niet, wat een veel voorkomend probleem is bij veel mensen met artritis of pijnlijke gewrichten.
-
Voorgeschreven verdovende middelen, zoals OxyContin, Percocet, en Vicodin, zijn krachtige pijnstillers, maar ze kunnen verslavend zijn.
Bijna elke dokter zal het ermee eens zijn dat het beter is om pijn te behandelen dan eronder te lijden. In feite is het behandelen van pijn de cruciale eerste stap op weg naar herstel van veel aandoeningen.
"Als we een zieke hebben die moet revalideren of oefenen, moeten ze fysiek comfortabel genoeg zijn om dat te kunnen doorstaan," zegt Goldberg. Soms zijn pijnstillers, zoals NSAID's, noodzakelijk voor herstel.
Aspirine, het wondermiddel, heeft de bekendste voordelen. Het verzacht duidelijk de pijn en vermindert de zwelling. En in lage doses kan het hartrisico's verminderen. Maar het brengt gastro-intestinale risico's met zich mee voor iedereen die het regelmatig inneemt, vooral in doses die nodig zijn om artritis te behandelen. Om deze reden is Klippel van mening dat Cox-2 remmers geen eerlijke behandeling hebben gekregen.
"In alle eerlijkheid," zegt Klippel, "ik denk dat de risico's van Cox-2-remmers een vertekend beeld hebben gekregen. "Ik sluit de ernstige risico's van hart- en vaatziekten geenszins uit. Het is alleen zo dat de voordelen van deze medicijnen over het hoofd worden gezien."
Cryer wijst erop dat in de studie die aantoonde dat Celebrex het risico op hartaanvallen meer dan verdubbelde - de APC-studie van het National Cancer Institute uit 2004 - onderzoekers 400 mg per dag gebruikten, wat het dubbele is van de normale dosis.
"Het is niet duidelijk dat Celebrex bij normale doses daadwerkelijk gevaarlijker is dan andere NSAID's," vertelt hij de arts.
Deskundigen zeggen dat mensen de risico's van NSAID's moeten afwegen in de context van hun persoonlijke gezondheid. Bijvoorbeeld:
-
Als u in het verleden last heeft gehad van maagzweren, veel drinkt, ouder bent, of steroïden gebruikt voor astma of reumatoïde artritis, kan een standaard NSAID zoals aspirine of ibuprofen u een hoger risico geven op maag- en darmproblemen.
-
Als u een hartaandoening heeft of een beroerte heeft gehad, kunnen Celebrex en andere NSAID's op recept u een hoger risico geven op het krijgen van verdere problemen.
Klippel zegt dat mensen zeer individuele reacties op deze medicijnen hebben. "Elke reumatoloog zal je vertellen dat bepaalde mensen beter reageren op bepaalde NSAID's," vertelt Klippel aan Arts. "We weten niet waarom, maar het is een feit."
Het sorteren van tegenstrijdig advies
Voor een patiënt kan het verwarrend zijn om de voordelen en risico's van NSAID's op een rijtje te zetten. U kunt nieuwsberichten zien die u bang maken, terwijl uw arts u vertelt dat u zich geen zorgen hoeft te maken. Het is vooral moeilijk als iemand meerdere medische aandoeningen heeft.
"We doen alsof hartaandoeningen, maag- en darmproblemen en chronische pijn allemaal volledig los van elkaar staan," zegt Cryer. "Maar er is veel overlap, vooral bij oudere mensen."
Als je bij verschillende deskundigen komt, kan het zijn dat je veel tegenstrijdig advies krijgt. Cardiologen die hartproblemen behandelen hebben de neiging zich te richten op de risico's van NSAID's. Reumatologen die artritis behandelen hebben de neiging zich te richten op de voordelen.
"Wij hebben niet hetzelfde perspectief als cardiologen en andere specialisten," zegt reumatoloog Klippel.
Het probleem is dat je lichaam het strijdtoneel kan worden voor deze schermutselingen tussen specialisten.
"Ik heb patiënten met hartfalen die het maandenlang goed doen," zegt cardioloog Goldberg, "en dan worden hun klachten plotseling erger. Hun bloeddruk gaat omhoog of hun enkels zijn opgezwollen. En uiteindelijk komen we erachter dat het komt omdat hun orthopedisch specialist een NSAID heeft voorgeschreven."
"Om deze mensen het juiste medicijn te geven is een zorgvuldige afweging nodig," zegt Goldberg.
De kern van de zaak: Coördineer Uw Behandeling
Omdat specialisten verschillende perspectieven op uw gezondheid hebben, is het belangrijk om ze allemaal op één lijn te krijgen.
"Als u in de war bent door tegenstrijdig advies over NSAID's van specialisten, vraag hen dan met elkaar te praten over uw geval", zegt reumatoloog Scott Zashin, auteur van Arthritis without Pain en klinisch assistent-professor aan de University of Texas Southwestern Medical School.
U kunt uw huisarts vragen om het advies van alle verschillende specialisten te coördineren. Als uw huisarts geen tijd heeft, houd dan in uw portemonnee een lijst bij van alle medicijnen die u gebruikt en laat die lijst bij elke afspraak aan elke arts zien. Heeft u haast? Gooi de flesjes in een tas en neem ze mee, zegt Goldberg.
Zodra uw artsen het grotere plaatje begrijpen, zijn er manieren waarop ze kunnen samenwerken om de bijwerkingen van NSAID's te voorkomen of te verminderen.
Als u bijvoorbeeld een hoog risico op maag-darmproblemen heeft, kunt u volgens Cryer een NSAID nemen in combinatie met een sterke maagzuurremmer -- zoals Nexium, Prevacid, of Prilosec -- om het risico op maag-darmproblemen te verminderen.
Als uw arts denkt dat NSAID's gewoon niet veilig voor u zijn, bespreek dan of u gewone Tylenol (acetaminophen) of op recept verkrijgbare verdovende middelen zoals OxyContin, Percocet en Vicodin moet overwegen. Bij zorgvuldig gebruik onder toezicht van een arts is het risico op verslaving aan verdovende pijnstillers kleiner dan de meeste mensen denken, zegt Klippel.
Zashin stelt ook voor dat mensen andere manieren zoeken om de pijn te verlichten.
"Patiënten moeten ook op zoek gaan naar technieken om pijn te verminderen die niet afhankelijk zijn van medicatie," vertelt hij de dokter, "zoals biofeedback, acupunctuur, hypnose en yoga." Afhankelijk van je aandoening kunnen fysiotherapie, lichaamsbeweging en gewichtsverlies - als je overgewicht hebt - ook je symptomen verbeteren.
Neem de leiding over uw behandeling
Het belangrijkste is om een actieve patient te zijn. Negeer de risico's van pijnstillers niet, maar negeer uw pijn ook niet. Probeer zeker nooit chronische pijn alleen te behandelen.
"Het langdurig slikken van een NSAID is een belangrijke beslissing," vertelt Zashin aan de arts. "Wees dus niet terughoudend in het bespreken van de voors en tegens met uw arts. Als u een medicijn voorgeschreven krijgt, vraag dan waarom uw arts voor dat medicijn heeft gekozen en niet voor een ander. Vraag naar uw opties."
U en uw arts moeten samenwerken, zegt hij. U moet samen beslissen welk medicijn de minste risico's met zich meebrengt en voor u de meeste voordelen oplevert.
Vergeet niet dat effectieve pijnstilling niet gemakkelijk te bereiken is. Als u chronisch pijn lijdt, kunt u zich beter laten doorverwijzen naar een pijnspecialist, zegt Goldberg. En het is belangrijk om in gedachten te houden dat sommige pijn niet kan worden weggenomen.
"Soms is helemaal pijnvrij zijn gewoon geen realistisch doel," zegt Zashin. "Maar als u met uw arts samenwerkt, kunnen we in ieder geval proberen om zover te komen dat de pijn uw dagelijks leven niet meer belemmert."
