Het oplossen van het gezondheidsprobleem van moeders in de VS: Tekenen van hoop?

Door Kathleen Doheny

14 dec. 2021 -- In de V.S. bereiden bijna 4 miljoen vrouwen per jaar de bevalling voor, uitkijkend naar de vreugde die komen gaat. Maar voor sommigen wordt de droom tragisch. Elk jaar sterven ongeveer 700 vrouwen tijdens hun zwangerschap of in de weken na de geboorte. En nog eens 60.000 hebben gezondheidsproblemen die verband houden met de zwangerschap of de bevalling.

De doodsoorzaken variëren sterk, waaronder bloedingen tijdens de zwangerschap of tijdens de bevalling, hartaandoeningen en psychische problemen zoals drugsmisbruik en zelfmoord na de geboorte.

In 2019 was het Amerikaanse moedersterftecijfer 20,1 per 100.000 vrouwen, volgens de CDC, aanzienlijk hoger dan de 17,4 per 100.000 die in 2018 werd geregistreerd. Voor zwarte vrouwen was het moedersterftecijfer meer dan het dubbele van het algemene - 44 per 100.000 in 2019.

"We moeten ons afschuwelijke systeem voor moederlijke gezondheidszorg aanpakken en moeten ook de ongelijkheden aanpakken," zegt Laurie Zephyrin, MD, vice-president voor het bevorderen van gezondheidsgelijkheid voor het Commonwealth Fund, een stichting die onafhankelijk onderzoek naar gezondheidszorgkwesties ondersteunt. "Dit is een kwestie die al lange tijd nationale aandacht behoeft."

"Als we het geheel bekijken, is ons moedersterftecijfer meer dan twee keer zo hoog als dat van meer dan 10 andere landen met een hoog inkomen," zegt ze.

Hoe ontnuchterend het probleem ook is, recente ontwikkelingen hebben de hoop gewekt dat een ommekeer mogelijk is. Onder andere:

• U.S. News & World Report, lange tijd bekend om zijn ranglijsten van ziekenhuizen, publiceerde op 7 december voor het eerst de ranglijst "Best Hospitals for Maternity", waarin voorzieningen worden genoemd die goed presteren op belangrijke kwaliteitsindicatoren. Het rapport zal jaarlijks worden bijgewerkt.

• Tijdens de allereerste 'White House Maternal Health Day of Action' op 7 dec. drong vicepresident Kamala Harris aan op een oproep tot actie om moedersterfte en zwangerschapsgerelateerde gezondheidsproblemen terug te dringen, met onder meer uitbreiding van de postpartumdekking via Medicaid-programma's.

• De Centers for Medicare and Medicaid Services zullen een nieuwe ziekenhuisaanduiding "Birthing Friendly" invoeren. Het label zal worden gegeven aan faciliteiten die deelnemen aan een programma gericht op het verbeteren van de resultaten voor moeders en die gebruik maken van patiëntveiligheidspraktijken.

• Het voorgestelde Build Back Better-plan van president Joe Biden bevat bepalingen over de gezondheid van moeders, waaronder 3 miljard dollar aan nieuwe financiering voor de gezondheid van moeders. Het geld is onder meer bestemd voor meer en diverser personeel voor de verzorging van zwangere vrouwen, een betere coördinatie van de zorg en meer onderzoek naar de gezondheid van moeders.

• Lopende inspanningen in het Congres zijn gericht op het oplossen van de grote verschillen in gezondheid van moeders die zwarte vrouwen treffen. Ongeacht inkomensniveau of opleiding lopen zwarte vrouwen een hoger risico op moedersterfte en andere gezondheidsproblemen dan blanke vrouwen. Volgens het Commonwealth Fund loopt een zwarte vrouw met een universitaire opleiding 60% meer risico op moedersterfte dan een blanke of Latijns-Amerikaanse vrouw die de middelbare school niet heeft afgemaakt.

Beste ziekenhuizen voor moederschap

Voor de ranglijst deed U.S. News and World Report een beroep op de 2700 Amerikaanse ziekenhuizen die kraamzorg aanbieden, zegt Ben Harder, hoofd gezondheidsanalyse en hoofdredacteur van de publicatie.

Om te worden erkend, moest een ziekenhuis gegevens van 2019 indienen en voldoen aan de normen voor kraamzorg van de publicatie. De publicatie ontving reacties van slechts 571 ziekenhuizen, die ongeveer 2 van elke 5 geboorten in het land vertegenwoordigen.

Daarvan werden 237 geïdentificeerd als beste voor kraamzorg.

Waarom de respons niet hoger was, noemt Harder de rapportagelast en zegt dat dit begrijpelijk is. Sommige ziekenhuizen hadden waarschijnlijk niet het personeel beschikbaar, vooral tijdens de pandemie, om de gegevens te verzamelen die nodig waren om door U.S. News and World Report te worden geëvalueerd.

Bij hun andere evaluaties zijn de ranglijsten gebaseerd op Medicare-gegevens, "dus ziekenhuizen hoeven geen vinger uit te steken". Hij verwacht dat meer ziekenhuizen zullen reageren voor hun toekomstige evaluaties van kraamzorg.

De beoordelaars richtten zich op vijf kwaliteitsmaatregelen en maakten een score op basis van het aantal bevallingen met een keizersnede bij eerste moeders, het aantal vroegtijdige electieve bevallingen, het aantal onverwachte complicaties bij pasgeborenen, het aantal borstvoedingen en de mogelijkheid van een vaginale bevalling na een keizersnede (VBAC).

Een oproep tot actie: Dekking uitbreiden

In zijn toespraak op de White House Maternal Health Day of Action zei Harris tegen de deelnemers: "De uitdaging is dringend, en het is belangrijk, en het zal ons allemaal nemen."

Zwanger zijn en bevallen, zei ze, zou niet zulke grote risico's met zich mee moeten brengen. Ze richtte zich op de systematische ongelijkheden in de manier waarop vrouwen worden behandeld en de dramatische impact die moedersterfte en gezondheidsproblemen hebben op de economie.

"Een gezonde economie vereist gezonde moeders en gezonde baby's," zei Harris.

"Voor, tijdens en na de bevalling sterven vrouwen in ons land in een hoger tempo dan in enig ander ontwikkeld land ter wereld," zei ze, waarbij ze opmerkte dat uit onderzoek blijkt dat zwarte vrouwen, inheemse Amerikanen en vrouwen op het Amerikaanse platteland meer kans hebben om te lijden.

Een belangrijke strategie in de oproep tot actie, aldus Harris, is het aanmoedigen van staten om de postpartumdekking voor zwangere vrouwen die zijn ingeschreven bij Medicaid of het Children's Health Insurance Program (CHIP) uit te breiden van de bestaande 60 dagen tot een volledig jaar. Samen dekken deze twee programma's meer dan 42% van de geboorten in het land, dus uitbreiding van de dekking zal naar verwachting een groot effect hebben.

De 60 dagen dekking is niet genoeg, want veel sterfgevallen en complicaties gebeuren meer dan 60 dagen na de bevalling, zei Harris. De logistiek voor staten om de dekking uit te breiden werd vastgesteld door het Amerikaanse reddingsplan en zal beschikbaar worden tegen april 2022, zei ze. Sommige staten hebben de postpartumdekking al uitgebreid.

Volgens de Centra voor Medicare en Medicaid Services, als elke staat een uitbreiding zou aannemen, zoals de Build Back Better Act voorstelt, zou het aantal Amerikanen dat dekking krijgt voor een volledig jaar na de bevalling ongeveer verdubbelen, waardoor de dekking voor ongeveer 720.000 elk jaar zou worden uitgebreid.

Acties van het Congres

Het Congres werkt ook aan de kwestie. De Black Maternal Health Momnibus Act van 2021, bijvoorbeeld, stelt verschillende maatregelen voor, waaronder het verbeteren van voeding voor moeders, het uitbreiden van betaalbare huisvesting, en het uitbreiden van het personeelsbestand van moeders met meer doula's en verloskundigen.

"En voor zoveel vrouwen zijn doula's letterlijk een levenslijn," zei Harris tijdens het Witte Huis evenement.

Doula's zijn opgeleid om vrouwen fysieke, emotionele en informatieve steun te bieden voor, tijdens en na de bevalling. Er zijn geen betrouwbare statistieken beschikbaar over hun aantallen in de VS, maar een rapport van March of Dimes schat dat er in 2018 ongeveer 9.000 waren opgenomen in een registratiedatabase.

De verschillen verklaren en oplossen

Niemand kan met zekerheid verklaren waarom met name zwarte vrouwen een hoger risico lopen om te overlijden aan zwangerschapsgerelateerde complicaties. Systemische ongelijkheid is een waarschijnlijke reden, zei Harris, opmerkend dat er verschillen zijn in hoe mensen worden behandeld op basis van wie ze zijn.

Inherente en onbewuste vooroordelen bij de behandeling van vrouwen spelen een rol, zeggen deskundigen. Training kan die vooringenomenheid omkeren of verminderen. Sommige gekleurde vrouwen hebben ook minder toegang tot zorg, net als vrouwen in sommige plattelandsgebieden.

Volgens Harris hebben meer dan 20 bedrijven en non-profitorganisaties toegezegd meer dan 20 miljoen dollar te investeren in de gezondheidszorg voor moeders in de VS en meer dan 150 miljoen dollar wereldwijd. Onder de voorgestelde programma's: monitors voor zorg op afstand in plattelandsgebieden, betere zorgmodellen voor de periode na de bevalling en betere opleidingsprogramma's voor zorgverleners voor moeders.

Wanneer de statistieken thuis raken

Velen die zich inzetten voor een betere gezondheid van moeders hebben zelf problemen meegemaakt of hadden dierbaren die dat deden.

Jill Arnold, oprichtster van de Maternal Safety Foundation in Bentonville, AR, werd voorvechter van consumentenzaken na de geboorte van haar twee dochters, nu tieners. Bij de eerste bevalling zei Arnold dat ze op het laatste moment onder zware druk werd gezet om een keizersnede te ondergaan. Ze hield vol, verzette zich en bracht een gezonde baby vaginaal ter wereld.

Voor haar tweede bevalling koos ze een erkend geboortecentrum waar ze een doula en een vroedvrouw kon krijgen.

"De zorg die ik kreeg was dag en nacht," zegt ze. "De overweldigende druk om in te stemmen met een keizersnede was er niet."

Ze is blij met de informatie uit de nieuwe ranglijst van U.S. News and World Report en met de komende "Birthing Friendly"-aanwijzingen.

"Het is niet de taak van patiënten, individuen en zwangere mensen om onderzoek te doen", zegt Arnold.

Vrouwen en hun partners moeten juist informatie tot hun beschikking hebben, zodat ze met kennis van zaken kunnen beslissen hoe en waar ze willen bevallen.

U.S. Rep. Lauren Underwood (D-IL), die in april 2019 samen met Rep. Alma Adams (D-NC) de Black Maternal Health Caucus oprichtte, schreef een ontroerende blog in het tijdschrift Health Affairs om haar passie voor het verbeteren van de gezondheid van moeders uit te leggen.

Haar vroegere klasgenoot, Shalon Irving, die een CDC-epidemioloog werd, stierf in februari 2017 op 36-jarige leeftijd, slechts 3 weken na de bevalling, toen ze complicaties kreeg door hoge bloeddruk.

In de blog haalt Underwood statistieken aan en geeft details over de Black Maternal Health Momnibus Act van 2021, waarna de blog, gepubliceerd in 2020, eindigt met een update over hoe het gaat met Shalons toen 3-jarige dochter, opgevoed door haar grootmoeder. Terwijl Soleil ''nieuwsgierig, vrolijk en briljant'' is, vertelde de grootmoeder aan Underwood dat ze ook wel eens een kamer binnenliep en het kleine meisje een ingelijste foto van haar moeder vond.

De vraag van het kind is begrijpelijk en hartverscheurend: Ze wil weten waar haar mama is.

"Soleil's vraag is mijn motivatie," schrijft Underwood. "Om Shalon te eren, en alle vrouwen zoals zij die we hebben verloren, laten we de serieuze en dringende actie ondernemen die nodig is om onze moeders te redden."