Medicare wil kosten voor medicijnen verlagen voor mensen in deel D-plannen

Door Kerry Dooley Young

7 januari 2022 -- De regering Biden zei deze week dat zij van plan is verzekeringsmaatschappijen uit te dagen om betere service te verlenen aan mensen die zijn ingeschreven in Medicare, inclusief het directer toepassen van kortingen op geneesmiddelen die onder Deel D vallen op hun apotheekkosten.

De Centra voor Medicare en Medicaid Services (CMS) onthulde donderdag een 360 pagina's tellende voorgestelde regel die veel veranderingen nastreeft in de manier waarop verzekeraars hun federale contracten beheren. Deze voorgestelde regel zou bijvoorbeeld ook vereisen dat verzekeraars aantonen dat ze voldoende gecontracteerde medische professionals hebben wanneer ze nieuwe Medicare Advantage-plannen willen creëren of bestaande plannen willen uitbreiden.

De regel streeft ook naar meer verantwoordingsplicht over hoe verzekeringsmaatschappijen Medicares geld uitgeven, inclusief meer transparantie over uitgaven voor aanvullende voordelen zoals tandheelkunde, gezichtsvermogen, gehoor, vervoer en maaltijden.

Met deze voorgestelde regel wil CMS het toezicht op en het beheer van Medicare Advantage opvoeren en zijn bevoegdheid gebruiken om de medicijnkosten aan te pakken, zegt Tricia Neuman, ScD, uitvoerend directeur van het Program on Medicare Policy bij de non-profit Kaiser Family Foundation.

In een e-mailwisseling zei Neuman dat de regel laat zien dat de regering Biden haar autoriteit gebruikt om de kosten van medicijnen te verlagen, terwijl ze met het Congres samenwerkt om te proberen de Build Back Better-wet aan te nemen die een reeks beleidsmaatregelen bevat om lagere medicijnprijzen te bewerkstelligen.

De voorgestelde regel behandelt ook een belangrijke kwestie van de toegenomen rol van particuliere verzekeraars die Medicare-uitkeringen behandelen. Een groot deel van Medicare wordt beheerd door publiek-private partnerschappen, waardoor CMS de gezondheidsplannen in de gaten moet houden die de federale gezondheidsvoordelen beheren voor mensen van 65 jaar en ouder en mensen met een handicap.

Door verzekeraars gerunde Advantage plannen schreven vorig jaar meer dan 26 miljoen mensen in, of 42% van Medicares totale bevolking, volgens een schatting van de Kaiser Family Foundation.

Het versterken van de bescherming voor senioren in Medicare Advantage plannen is bijzonder belangrijk, vanwege de grote inschrijving in deze door verzekeraars gerunde programma's, zei Neuman.

Deel D Debatten

Verzekeraars beheren ook het volledige Medicare Part D apotheek voordeel, dat ongeveer $100 miljard aan jaarlijkse medicijn aankopen dekt. Theres is aanzienlijke tweepartijdige interesse in het veranderen van de stroom van kortingen die binnen het Part D-programma zijn onderhandeld om mensen te helpen betalen voor medicijnen die bij apotheken zijn gekocht.

Eind 2018, bijvoorbeeld, vroeg de Trump-administratie om opmerkingen over een beleid dat Part D-plannen zou vereisen om alle prijsconcessies die ze van netwerkapotheken ontvangen, toe te passen op het verkooppunt, wat de kosten zou verlagen voor mensen die in deze plannen zijn ingeschreven.

De laatste jaren is er toenemende bezorgdheid over complexe onderhandelingen binnen de toeleveringsketen van geneesmiddelen, in het bijzonder over de rol van apotheekbeheerders.

Mensen die ingeschreven zijn in Deel D en medicijnen nodig hebben, vooral dure medicijnen, en eigenaars van kleine apotheken lopen directe besparingen mis door zogenaamde directe en indirecte vergoedingen (DIR). Deze omvatten kortingen van geneesmiddelenproducenten, administratieve vergoedingen boven de reële marktwaarde, prijsconcessies voor administratieve diensten, juridische schikkingen die van invloed zijn op de geneesmiddelenkosten van Deel D, prijsconcessies voor apotheken, geneesmiddelenkosten in verband met schikkingen voor risicodeling, of andere prijsconcessies of soortgelijke voordelen, aldus CMS in de ontwerpregel.

Verzekeraars en pharmacy benefit managers - die werken als een soort tussenpersonen tussen geneesmiddelenproducenten en verzekeringsmaatschappijen - hebben aangevoerd dat het doorsturen van hun besparingen op geneesmiddelenkosten naar gezondheidsplannen resulteert in lagere premies voor degenen die zijn ingeschreven in Deel D-plannen. Maar deze aanpak betekent dat mensen in Deel D-plannen uiteindelijk een groter deel van de werkelijke kosten van een geneesmiddel moeten betalen wanneer ze medicijnen nodig hebben, aldus CMS in de regel.

De voorgestelde regel zou Deel D-plannen verplichten om alle prijsconcessies die zij van netwerkapotheken ontvangen toe te passen op het verkooppunt. CMS wil de onderhandelde prijs herdefiniëren als de basislijn, of de laagst mogelijke betaling aan een apotheek, met ingang van 1 januari 2023. Dit beleid zou de out-of-pocket kosten voor mensen in Deel D-plannen verminderen en de prijstransparantie en marktconcurrentie verbeteren, aldus CMS.

Dit voorstel won snel goedkeuring van een Republikeinse wetgever die al jaren vecht voor veranderingen in directe en indirecte vergoedingen. In een verklaring zei afgevaardigde Buddy Carter van Georgia, apotheker van opleiding, dat hij het bemoedigend vond dat CMS actie onderneemt op dit gebied.

De effectiviteit van de regels moet nog blijken en er moet meer worden gedaan om consumenten te beschermen tegen schadelijke PBM-praktijken. Ik hoop dat dit de eerste van vele stappen is om patiënten voor de winst van PBM's te plaatsen, zei hij.

Carters mening is dat PBM's misbruik maken van zieke Amerikanen om meer winst te maken.

Nergens in Amerika zou een patiënt moeten kiezen tussen levensreddende medicatie en eten op tafel, maar dat is de keuze die PBM's hen opdringen, zei hij.

In een verklaring verdedigde de handelsgroep voor pharmacy benefit managers, de Pharmaceutical Care Management Association, de huidige aanpak als onderdeel van op waarde gebaseerde contracten in Medicare Part D.

We bestuderen momenteel de voorgestelde regel, zei CEO J.C. Scott in een verklaring. We kijken uit naar samenwerking met CMS over manieren om het gebruik van value-based contracting te verbeteren in plaats van dit belangrijke instrument te beperken.

Andere belangrijke onderdelen van de voorgestelde regel zijn:

• Meer toezicht op externe marketingorganisaties om misleidende marketingtactieken voor Advantage- en Deel D-plannen te voorkomen.

• Een verduidelijking van de vereisten voor plannen tijdens rampen en noodsituaties om ervoor te zorgen dat begunstigden ononderbroken toegang hebben tot de benodigde diensten.