Nieuwe manieren om borstkanker te behandelen
Een nieuwe generatie medicijnen en behandelingsmogelijkheden geeft patiënten nieuwe hoop in de strijd tegen borstkanker.
Medisch beoordeeld door Louise Chang, MD Door Colette Bouchez Uit het doktersarchief
In het niet zo verre verleden leverde een diagnose van borstkanker vaak een standaardrecept op: verwijdering van de tumor via mastectomie of soms lumpectomie, meestal gevolgd door bestraling en soms chemotherapie.
Hoewel deze aanpak duidelijk werkte voor sommige vrouwen, werkte hij niet voor iedereen - wat artsen in verwarring bracht.
"Het was moeilijk te begrijpen waarom sommige vrouwen het goed deden na een behandeling tegen borstkanker, terwijl anderen het loodje legden," zegt Julia Smith, MD, directeur van het Lynne Cohen Breast Cancer Preventive Care Program aan het NYU Cancer Institute in New York City.
De reden werd steeds duidelijker, zeggen de deskundigen, toen ze niet meer keken naar waarom een vrouw niet reageerde op de behandeling, maar in plaats daarvan onderzochten waarom de kanker niet reageerde.
Wat ze ontdekten: Het concept van tumor biologie. Kortom, niet alle borsttumoren zijn gelijk -- of reageren op dezelfde behandeling.
"We realiseerden ons dat borstkanker niet slechts één ziekte is -- het zijn minstens drie verschillende ziekten, die elk een andere behandelingsaanpak vereisen," zegt Cliff Hudis, MD, hoofd van de afdeling borstkankergeneeskunde van het Memorial Sloan-Kettering Cancer Center in New York City.
Deze verschillen zijn nu uitgemond in een volwaardige behandelingsaanpak: doelgerichte geneesmiddelen die niet alleen gericht zijn op het doden van kankercellen, maar in sommige gevallen het hele tumorvormende mechanisme verstoren en ontmantelen. Meestal in combinatie met meer traditionele behandelingen zoals lumpectomie - en soms bestraling - helpen deze nieuwe behandelingen ervoor te zorgen dat zelfs de meest hardnekkige kankers nu een kans op genezing hebben.
Gericht op borstkanker
Onder degenen die het meest profiteren van deze aanpak zijn vrouwen met tumoren die als HER2 positief zijn geïdentificeerd.
Smith zegt dat HER2-positieve tumoren bij één op de drie vrouwen met borstkanker ontstaan wanneer een genetische fout een overproductie van het HER2-eiwit veroorzaakt. Dit eiwit bevordert de groei van kankercellen.
"Dit is een zeer agressieve kanker en er was weinig dat we konden aanbieden in termen van behandeling," zegt Smith.
Het doelgerichte geneesmiddel dat dit alles veranderde is Herceptin - een behandeling die zich hecht aan de kankerbevorderende eiwitten en de productie vertraagt of stopt.
Hudis vertelt de arts dat Herceptin niet alleen de overlevingskansen vergroot, maar ook de kans op terugkeer van de tumor verkleint.
"Nu kunnen we niet alleen een behandeling bieden voor iets dat voorheen onbehandelbaar was, we kunnen ook helpen voorkomen wat ooit een ongeneeslijke ziekte was," zegt Hudis.
Herceptin is door de FDA goedgekeurd voor uitgezaaide borstkanker die positief is voor HER2. Uit een aantal klinische studies die in 2005 werden uitgevoerd, bleek echter dat Herceptin in combinatie met chemotherapie even doeltreffend is bij de behandeling van HER2-positieve borstkanker in een vroeg stadium.
Voor degenen die Herceptin niet kunnen innemen (er zijn bijvoorbeeld aanwijzingen dat het bij sommige gebruikers hart- en vaatproblemen kan veroorzaken), kan het experimentele geneesmiddel Tykerb helpen. Hoewel het op een iets andere manier werkt, zeggen deskundigen dat het vergelijkbare resultaten oplevert - en zelf behandelingsvoordelen kan hebben.
Hoewel het zich nog in klinische tests bevindt, zegt Hudis dat de resultaten indrukwekkend zijn en een snelle goedkeuring door de FDA mogelijk maken.
Hormoon-positieve kankers
Toen het onderzoek naar de biologie van tumoren werd voortgezet, ontdekten artsen al snel de hormoonpositieve borstkankercellen die afhankelijk zijn van de vrouwelijke geslachtshormonen, voornamelijk oestrogeen, om te gedijen en te groeien.
En opnieuw leken doelgerichte geneesmiddelen het antwoord te zijn. De eerste in deze categorie was tamoxifen, dat volgens Smith werkt door het vermogen van de tumor om oestrogeen te gebruiken te blokkeren. Hoewel het goed werkte tegen hormoon-positieve kankers, waren de bijwerkingen verontrustend - inclusief het risico op bloedstolsels en zelfs andere kankers.
Meer recent vond de STAR-proef, geleid door onderzoekers van het University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, een alternatief -- het osteoporosemedicijn Evista. Hoewel dit onderzoek gericht was op de preventie van borstkanker, blijkt dat Evista soortgelijke resultaten oplevert als tamoxifen, met minder bijwerkingen. Experts zeggen dat het een andere behandelingsoptie kan worden voor sommige vrouwen met hormoon-positieve borstkanker.
Vandaag groeit de opwinding over een nog nieuwere aanpak: geneesmiddelen die aromataseremmers worden genoemd.
"Aromatase is een enzym dat steroïden helpt omzetten in oestradiol, een vorm van oestrogeen die sommige borstkankers doet groeien," zegt Smith. Aromataseremmers, zegt ze, zijn medicijnen die dat enzym uitschakelen zodat er helemaal geen oestradiol kan worden gemaakt, waardoor de tumorgroei wordt geremd.
Het enige voorbehoud, zegt Smith, is dat deze medicijnen alleen werken bij postmenopauzale vrouwen, wier oestrogeenvoorziening afkomstig is van dit steroïde omzettingsproces.
"Bij premenopauzale vrouwen zijn de eierstokken de voornaamste producenten van oestrogeen, en zij worden niet beïnvloed door aromataseremmers," zegt Smith.
In een aantal klinische borstkankeronderzoeken zijn de nieuwere aromataseremmers (zoals Femara, Aromasin en Arimidex) vergeleken met tamoxifen en is gebleken dat ze effectiever zijn, een grotere overlevingskans hebben en in veel gevallen over het geheel genomen meer verdraaglijke bijwerkingen hebben.
Een analyse uit 2006 van 23 studies toonde aan dat vrouwen met gevorderde borstkanker langer leefden als ze aromataseremmers namen in plaats van tamoxifen. Onderzoekers ontdekten dat vrouwen met gevorderde borstkanker met een verwachte overlevingskans van 2,5 jaar vier maanden langer leefden als ze werden behandeld met de nieuwere aromataseremmers. De analyse werd gepubliceerd in het Journal of the National Cancer Institute.
De American Society of Clinical Oncology beveelt nu het gebruik van aromataseremmers aan voor de behandeling van hormoonpositieve borstkanker bij postmenopauzale vrouwen.
Gericht op de toekomst
Als de artsen gelijk hebben, bestaat de toekomst van de behandeling van borstkanker misschien uit medicijnen die helemaal niet gericht zijn tegen tumorcellen, maar in plaats daarvan het ondersteunende systeem verstoren dat hen helpt groeien.
In een proces dat bekend staat als angiogenese (aanmaak van nieuwe bloedvaten) maken kankercellen gebruik van groeifactoren die op natuurlijke wijze in het lichaam worden aangemaakt om een bloedtoevoer te ontwikkelen die hen in staat stelt te gedijen. Nieuwe geneesmiddelen die bekend staan als "antiangiogenese"-behandelingen verstoren dat proces en, zegt Smith, "snijden de tumorgroei af in zijn embryonale stadium".
Tot nu toe slaagt tenminste één medicijn -- Avastin -- hierin bij sommige long- en darmkankers. Hudis zegt dat klinische proeven ook indrukwekkende resultaten hebben opgeleverd bij borstkanker, hoewel het middel nog niet is goedgekeurd voor de behandeling van borstkanker.
"Wat echt opwindend is aan deze methode is dat ze algemeen genoeg is om bij alle soorten kanker te werken," zegt Hudis.
Extreme kuren
Naast doelspecifieke geneesmiddelen hebben nieuwe manieren om standaard borstkankerbehandelingen toe te passen geleid tot nog meer vooruitgang in de behandeling. Twee van de nieuwste raken uitersten die beide uiteinden van het genezingsspectrum bestrijken.
In lijn met de minimalistische benadering van borstbescherming - behandeling die lumpectomie in plaats van mastectomie omvat - komt een minimale vorm van bestralingstherapie. Eén zo'n techniek staat bekend als MammoSite.
In tegenstelling tot de traditionele behandeling, waarbij de hele borst wordt bestraald door een externe bron, gebruikt MammoSite een proces dat bekend staat als brachytherapie - de toediening van straling rechtstreeks aan het tumorbed vanuit het lichaam.
Dan Chase, MS, DABR, een gediplomeerd radiologisch fysicus in het Thompson Cancer Survival Center in Knoxville, Tenn, legt uit.
"We gaan dezelfde holte binnen waar het knobbeltje is verwijderd en brengen een kleine, zachte ballon in die is bevestigd aan een dunne katheter (buis)," zegt Chase.
De ballon wordt opgeblazen, zegt hij, en een computergestuurde machine levert de straling via de buis in de ballon. Hier werkt het op het aangrenzende weefsel. De totale bestraling is vergelijkbaar met wat traditioneel zou worden toegediend, maar in een veel beperktere ruimte.
De behandeling duurt ook korter: slechts 10 minuten, twee keer per dag gedurende in totaal vijf dagen. Dat is te vergelijken met vijf dagen behandeling per week - gedurende maximaal zeven weken - bij traditionele bestralingstherapie.
Hoe goed het ook klinkt, Smith waarschuwt dat een gebrek aan langetermijngegevens betekent dat de behandeling beperkt moet blijven tot een klinisch onderzoek.
En terwijl de proeven lopen, wordt de behandeling ook in het hele land door veel instellingen aangeboden; Chase zegt dat vrouwen zich wel twee keer moeten bedenken voordat ze ja zeggen.
"Op sommige universiteiten wordt gedeeltelijke bestraling van de borst gezien als het volgende grote ding in de behandeling van borstkanker. Maar totdat we meer weten, moeten vrouwen een second opinion vragen voordat ze deze behandeling accepteren," zegt Chase.
Agressieve chemotherapie en bestraling
Aan de andere kant van het spectrum staat een knipoog naar het verleden, met een extreem agressieve combinatie van chemotherapie en bestraling.
"We behandelen nu alle vrouwen met borstkanker in stadium II of hoger met chemotherapie voorafgaand aan een operatie, en als er sprake is van borstbehoud, volgen we met bestraling, soms gevolgd door meer chemotherapie," zegt Therese B. Bevers, MD, medisch directeur van het kankerpreventiecentrum en de preventieprogramma's van M.D. Anderson.
Bevers zegt dat ze gelooft dat chemotherapie vóór de operatie de tumoren doet krimpen, waardoor sommige vrouwen een lumpectomie kunnen ondergaan in plaats van een borstamputatie. Bovendien, zegt ze, "zorgt het er ook voor dat eventuele afvallige kankercellen die in het lichaam zweven, vóór de operatie worden gedood."
Bevers gelooft dat de extra kick van de chemo de terugkeer van de kanker vermindert.
"We zien dat minder vrouwen deze ziekte later opnieuw ontwikkelen," zegt Bevers.
Maar niet iedereen is het daarmee eens. Hudis zegt dat verschillende klinische studies aantonen dat chemotherapie vóór de operatie de overleving niet verlengt en het aantal terugkerende kankergevallen niet vermindert. Smith is van mening dat chemotherapie alleen kan worden gebruikt voor grote tumoren, wanneer de kans op uitzaaiing het grootst is.
"Het nadeel van chemotherapie kan enorm zijn. Dit is niet iets wat je wilt gebruiken tenzij je zeker weet dat het een significant verschil gaat maken," zegt Smith.
Toekomstige zorg voorspellen
Volgens Cheryl Perkins, MD, directeur van klinische zaken voor de Susan G. Komen Breast Cancer Foundation, kan het bepalen wie het meest gebaat is bij chemotherapie binnenkort een realiteit worden in de kankerzorg.
"Op dit moment maakt een screening die bekend staat als Oncotype DX gebruik van een panel van 21 genen om te beoordelen hoe groot de kans is dat de borstkanker van een vrouw terugkomt, en een deel van die informatie kan worden gebruikt om te bepalen wie het meest gebaat is bij chemotherapie", aldus Perkins.
Een nieuw klinisch onderzoek, TailorRx genaamd, gebruikt Oncotype DX om te zien of sommige genen die betrokken zijn bij het terugkomen van borstkanker ook de noodzaak van chemotherapie kunnen bepalen -- en nog belangrijker, wie het beter doet zonder chemotherapie.
"Misschien weten we binnenkort precies wie het meeste baat heeft bij deze behandelingen en wie ze moet vermijden," zegt Perkins.
"Uiteindelijk is het doel een gepersonaliseerde behandeling voor elke vrouw met borstkanker en een recept dat specifiek op haar is afgestemd."
