Hoop aan de horizon voor gevorderde borstkanker

Nieuwe behandelingen verlengen de overleving en verbeteren de levenskwaliteit

Medisch beoordeeld door Charlotte E. Grayson Mathis, MD Door Gina Shaw Uit het doktersarchief

De statistieken zijn geruststellend en bekend: Wanneer borstkanker in een vroeg stadium wordt ontdekt en behandeld, overleeft 86% of meer van de vrouwen ten minste vijf jaar.

Hoe zit het met vrouwen met gevorderde borstkanker? Hoe zit het met vrouwen bij wie borstkanker in stadium III is vastgesteld, waarbij een aantal lymfeklieren kan zijn aangetast, of met uitgezaaide borstkanker (stadium IV) die is uitgezaaid naar andere delen van het lichaam?

Zij hebben ongetwijfeld een zwaardere strijd te voeren. Toch maakt het medisch onderzoek vooruitgang in hun zorg. Vrouwen met borstkanker in stadium III hebben momenteel 49% tot 56% kans om vijf jaar te overleven, terwijl vrouwen met uitgezaaide borstkanker, die vroeger als hopeloos werd beschouwd, nu 16% kans hebben om vijf jaar te overleven. Bovendien bieden nieuwe behandelingen die momenteel worden getest, grote hoop dat deze vrouwen binnenkort langer en beter kunnen leven.

Om de voordelen van de behandeling van borstkanker in een later stadium te begrijpen, wendde de dokter zich tot drie vooraanstaande oncologen: Claudine Isaacs, MD, mededirecteur van het borstkankerprogramma aan het Georgetown University Medical Center; Edith Perez, MD, hoogleraar geneeskunde aan de Mayo Medical School in Jacksonville, Florida; en, Jonathan Serody, MD, universitair hoofddocent geneeskunde en onderzoeker aan het Lineberger Comprehensive Cancer Center van de Universiteit van North Carolina.

Hier is hun overzicht van medicijnen die hoop bieden aan de horizon:

Immunotherapie

Het grootste nieuws vandaag voor vrouwen met gevorderde borstkanker is het geneesmiddel Herceptin. Geen enkele andere behandeling heeft de afgelopen jaren zoveel bijgedragen aan de verlenging van het leven van vrouwen met een ziekte in een later stadium: In een studie gepubliceerd in het New England Journal of Medicine verbeterde Herceptin de gemiddelde overlevingstijd voor vrouwen met stadium IV HER2-positieve ziekte van 20 naar 25 maanden. Dat is de belangrijkste verbetering in overleving voor deze vrouwen sinds lange tijd.

Herceptin behoort tot een nieuwe klasse van geneesmiddelen die monoklonale antilichamen worden genoemd - in het laboratorium ontwikkelde antilichamen die zijn ontworpen om de reactie van het lichaamseigen immuunsysteem na te bootsen. Herceptin richt zich op het HER2-eiwit, dat, wanneer het in borstcellen overmatig wordt geproduceerd, leidt tot de proliferatie van abnormale cellen of kanker. Wanneer het geneesmiddel HER2-eiwitten op het oppervlak van de tumorcel vindt, bindt het zich daaraan en doodt het de kankercellen volledig of stopt het hun proliferatie.

Herceptin is alleen effectief bij 20-30% van de vrouwen met kanker met een overproductie van het HER2-eiwit. Toch heeft Herceptin voor deze vrouwen de overlevingskansen meer dan wat dan ook verbeterd", zegt Claudine Isaacs, MD, universitair hoofddocent geneeskunde en oncologie aan het Georgetown University Medical Center en mededirecteur van het borstkankerprogramma. Herceptin is representatief voor een nieuwe benadering van de behandeling van gevorderde borstkanker, en er zijn meer monoklonale antilichamen in ontwikkeling die zich richten op andere oorzaken van de ziekte. Onderzoekers kijken nu bijvoorbeeld naar verschillende geneesmiddelen die zijn ontworpen om een ander eiwit aan te pakken dat betrokken is bij sommige soorten borstkanker, HER1 genaamd, of, meer algemeen, EGFR. Hoewel de eerste resultaten niet bijzonder positief zijn, zijn de onderzoekers nog steeds hoopvol dat verder onderzoek naar EGFR-gerichte geneesmiddelen meer succes zal hebben.

Hormoontherapie

Het vrouwelijke hormoon oestrogeen stimuleert de groei van borstcellen, waaronder kankercellen. Dus geneesmiddelen die oestrogeen op verschillende manieren blokkeren kunnen kankers bestrijden die oestrogeen receptor positief (ER+) zijn. In wezen "verhongeren" de medicijnen de abnormale cellen van het oestrogeen dat ze nodig hebben om te groeien. Tamoxifen (merknaam Nolvadex) is de bekendste hormoontherapie. Het was het eerste anti-oestrogeengeneesmiddel dat beschikbaar was voor de behandeling van gevorderde borstkanker, en het werkt door selectief de effecten van oestrogeen op borstkankercellen te blokkeren. (Een ander medicijn, Fareston, werkt vergelijkbaar met Tamoxifen en is beschikbaar voor de behandeling van gevorderde borstkanker. Helaas reageren niet alle borstkankers op SERM's, en andere worden na verloop van tijd resistent tegen deze behandeling.

Maar nu is er een nieuw type anti-oestrogeen geneesmiddel beschikbaar. Er zijn momenteel drie van deze geneesmiddelen beschikbaar -- Arimidex, Femara en Aromasin -- die elk in pilvorm worden ingenomen. Deze medicijnen beloven meer mogelijkheden voor vrouwen met een gevorderde ziekte -- zelfs voor diegenen wiens kanker resistent is geworden tegen Tamoxifen.

In feite zijn Arimidex en Femara nu goedgekeurd voor eerste gebruik bij postmenopauzale vrouwen met gevorderde borstkanker, in plaats van als tweedelijns verdediging nadat Tamoxifen heeft gefaald. Arimidex is ook goedgekeurd als adjuvante therapie -- geneesmiddelen die na een operatie of bestraling worden gegeven -- voor vrouwen met bepaalde soorten vroege borstkanker.

Aromataseremmers werken anders dan Tamoxifen; ze verlagen de hoeveelheid oestrogeen die het lichaam produceert. Er zijn ook aanwijzingen dat het effectievere medicijnen zijn. De baanbrekende ATAC-studie toonde onlangs aan dat Arimidex aanzienlijk effectiever was dan Tamoxifen bij postmenopauzale vrouwen met beginnende borstkanker, en verschillende studies hebben aangetoond dat aromataseremmers minder toxiciteit en minder bijwerkingen veroorzaken dan Tamoxifen.

"Op het gebied van hormonale therapieën hebben we nu een aanzienlijk aantal middelen beschikbaar, en er verschijnen voortdurend nieuwe, en we kunnen ze in volgorde plaatsen," zegt Isaacs.

Een ander anti-oestrogeen geneesmiddel, Faslodex, is representatief voor een hele nieuwe klasse geneesmiddelen die werken door de oestrogeenreceptoren in kankercellen te vernietigen. Faslodex is goedgekeurd door de FDA en is nu verkrijgbaar. Het wordt toegediend als injectie en is goedgekeurd voor gebruik bij vrouwen met ER+ Tamoxifen-resistente uitgezaaide borstkanker. Ten minste één studie toont aan dat het ook nuttig kan zijn voor vrouwen die eerder andere hormonale behandelingen hebben gekregen naast Tamoxifen, zoals aromataseremmers.

Eerdere versies van hormoontherapie veroorzaakten soms misselijkheid, bloedingen en bloedstolsels, maar die bijwerkingen zijn bij de nieuwere medicijnen aanzienlijk verminderd. "De levenskwaliteit met deze medicijnen is veel beter en de bijwerkingen zijn veel beter te verdragen," zegt Isaacs.

Chemotherapie

Net als bij hormoontherapie beschikken kankerdeskundigen nu over meer chemotherapiemiddelen dan ooit tevoren om vrouwen met gevorderde borstkanker te behandelen. Onderzoekers proberen zowel combinaties van verschillende chemotherapiemiddelen uit als benaderingen waarbij ze één voor één in verschillende volgordes worden gebruikt. Hoewel het misschien onbeduidend klinkt, heeft het sleutelen aan combinaties en sequenties van chemotherapiemedicijnen een groot verschil gemaakt voor vrouwen met borstkanker. Dosisdichtheidstherapie, waarbij chemotherapiemedicijnen vaker dan gebruikelijk worden ingenomen, is ook effectief gebleken bij vrouwen met gevorderde kanker, zelfs nadat standaard chemotherapie heeft gefaald.

Isaacs voorspelt dat de geavanceerde zorg voor gevorderde borstkanker in de toekomst ook chemotherapie kan combineren met nieuwere soorten geneesmiddelen: immunotherapie, hormoontherapie en zelfs vaccins.

"De grote stap is te kijken naar nieuwe middelen in combinatie met standaard chemotherapie. Dat kan een manier zijn om echt een deuk te slaan in de verlenging van de overleving," zegt Isaacs. Genentech, het bedrijf dat Herceptin heeft ontwikkeld, test nu een antilichaam dat een groeifactor blokkeert die belangrijk is voor de vorming van nieuwe bloedvaten. Een dergelijk antilichaam zou in combinatie met chemotherapie de groei van kankercellen kunnen afremmen.

In een één-tweetje wordt Herceptin ook gecombineerd met de chemotherapiemiddelen Taxol en carboplatine (merknaam Paraplatin) in een groot klinisch onderzoek door de U.S. Oncology Group en de McGill University. Andere studies hebben aangetoond dat Gemzar - een geneesmiddel dat momenteel is goedgekeurd voor de behandeling van andere soorten kanker - mogelijkheden biedt, vooral voor vrouwen met uitgezaaide kanker.

De belofte van vaccins

In het Lineberger Cancer Center van de Universiteit van North Carolina staan wetenschappers op het punt een eerste onderzoek bij mensen af te ronden naar een therapeutisch vaccin voor de behandeling van gevorderde borstkanker. Dit type vaccin tegen kanker werkt niet zoals vaccins tegen infecties zoals mazelen. Die worden aan mensen gegeven om een ziekte te voorkomen. Therapeutische kankervaccins worden bestudeerd om het immuunsysteem van het lichaam te helpen de ziekte te bestrijden. In eerste instantie zouden ze worden gebruikt bij vrouwen die alle andere behandelingen hebben uitgeput.

In dit geval wordt het vaccin op maat gemaakt voor elke individuele vrouw. Artsen nemen de dendritische cellen van een vrouw - een type witte bloedcel dat het immuunsysteem waarschuwt voor de aanwezigheid van abnormale eiwitten in borstkankercellen - en passen deze aan om hun reactie tegen een bepaald type abnormaal eiwit te versterken.

"We zoeken naar ¼ regressie van gevestigde tumoren. Per definitie betekent dit ten minste 25% krimp van gevestigde tumoren," zei onderzoeker Jonathan Serody, MD, toen de proeven begonnen. Hij kan nog niet zeggen of ze de verwachte respons hebben gekregen, maar hij merkt op dat het vaccin goed werd verdragen door het tiental vrouwen in het onderzoek. Serody verwacht dat het vaccin het meest effectief zal zijn in combinatie met andere behandelingen, zoals hormoontherapie of chemotherapie. De studie aan de Universiteit van North Carolina is slechts een van de vele die mogelijke vaccins voor borstkanker evalueren.

"Met zaken als vaccins, combinatietherapieën en andere fascinerende mogelijkheden beginnen we verder te kijken dan de standaard chemotherapie en naar nieuwe middelen om gevorderde borstkanker aan te pakken," zegt Isaacs. "We ontwikkelen een reeks behandelingen die via verschillende werkingsmechanismen werken en die vrouwen met gevorderde borstkanker meer mogelijkheden bieden dan ooit tevoren."