Vechten tegen een massamoordenaar.

'Ik doe mezelf pijn'

Door Beatrice Motamedi Medisch beoordeeld door Craig H. Kliger,?MD Uit het doktersarchief

26 februari 2001 -- Michelle Globerson begon met roken toen ze nog maar 15 jaar oud was. Nu 45, is ze vier keer gestopt met roken, elke keer cold turkey, maar nooit voorgoed.

De laatste tijd ziet ze steeds meer reclameboodschappen op tv, waaronder een spot die roken "kotsend (en) walgelijk" noemt. Ze is het ermee eens. Maar ze is nog steeds niet klaar om haar pakje per dag op te geven.

"Ik weet dat het verkeerd is -- ik doe mezelf pijn," zegt Globerson, een opzichter bij een zwembadbouwbedrijf in Mesa, Ariz. "Iets zorgt ervoor dat ik wil stoppen. Ik weet alleen niet wat het zal zijn."

Ze heeft veel gezelschap. Ondanks een daling van het aantal rokers in de VS sinds het midden van de jaren zestig, blijft het tabaksgebruik onder vrouwen hardnekkig hoog.

Op het eerste gezicht lijken de landelijke cijfers in het voordeel van vrouwen uit te vallen. Volgens de laatste CDC-gegevens rookt slechts 20,9% van de volwassen vrouwen, tegenover 24,2% van de mannen. Maar de gegevens verhullen een opmerkelijke daling van bijna 47% in het aantal rokende mannen tussen 1965 en 1995, vergeleken met een bescheidener daling van 35% voor vrouwen.

Verontrustender is de toename van het aantal gevallen van longkanker. Bij vrouwen is het aantal meer dan verdubbeld sinds 1973, volgens de American Lung Association. Tussen 1992 en 1997 daalde de sterfte aan longkanker bij mannen met 3,2%, maar bij vrouwen bleef het percentage vrijwel ongewijzigd.

Er is ook bezorgdheid over tieners. Hoewel het aantal rokende jongeren na jaren van stijging lijkt te zijn gestabiliseerd, roept een belangrijke nieuwe studie ernstige vragen op over de doeltreffendheid van schoolprogramma's, een pijler van de opvoedingsinspanningen voor tieners.

De studie van onderzoekers van het Fred Hutchinson Cancer Research Center in Seattle verscheen in het decembernummer 2000 van het Journal of the National Cancer Institute. De studie onderzocht het aantal rokers onder 8.400 studenten in de staat Washington, van wie de helft had deelgenomen aan een intensief programma voor klas 3 tot 12 jaar.

Het programma was gebaseerd op de populaire "sociale invloeden"-benadering, die kinderen leert hoe ze tv-reclame en groepsdruk kunnen weerstaan door lessen in mediageletterdheid, rollenspelen en andere gedragsoefeningen.

De resultaten waren verrassend: Onderzoekers vonden "geen significant verschil" in tabaksgebruik tussen studenten die het programma hadden doorlopen en degenen die dat niet hadden gedaan; het rookpercentage onder meisjes uit de twaalfde klas die antirooklessen hadden gevolgd was bijvoorbeeld 24,4%, vergeleken met 24,7% voor degenen die dat niet hadden gedaan.

"Het was teleurstellend, omdat de aanpak van sociale invloeden zo aantrekkelijk was," zegt Arthur V. Peterson Jr., PhD, een Hutchinson-onderzoeker en hoogleraar biostatistiek aan de Universiteit van Washington. "We hadden hoge verwachtingen."

Een belangrijke oorzaak van kankersterfte

Longkanker is de nummer 1 kankermoordenaar in Amerika en eist meer levens dan enige andere soort. De CDC schat dat er vorig jaar 164.100 nieuwe gevallen zijn vastgesteld; elk jaar sterven meer dan 156.900 mannen en vrouwen aan longkanker, bijna 28% van alle sterfgevallen door kanker.

Misschien is het enige goede aan longkanker dat de gebruikelijke oorzaak gemakkelijk te achterhalen is: het roken van sigaretten, dat volgens het National Cancer Institute (NCI) tot 90% van alle gevallen veroorzaakt.

Staten als Arizona, Californië, Oregon, Massachusetts en Florida maken steeds meer gebruik van advertenties, wetten voor schone lucht en belastingen op sigaretten in hun pogingen om het aantal rokers en kankergevallen terug te dringen. Volgens de American Lung Association zijn er vorig jaar meer wetten ter bestrijding van tabaksgebruik ingevoerd dan ooit tevoren, waaronder 113 nieuwe wetten in 43 staten.

Hoe controversieel en duur ze ook mogen zijn, er zijn aanwijzingen dat tabaksontmoedigingsprogramma's werken, vooral voor vrouwen. Californië, waar het programma in 1988 van start ging, zag het roken tussen 1988 en 1997 dalen van 22,4% naar 18%, volgens een rapport van de CDC uit december. Het aantal gevallen van longkanker daalde met 14%, vergeleken met een daling van 2,7% in een steekproef die vijf staten en drie steden omvatte. Bij vrouwen was het effect nog opvallender: Een daling van 4,8% in de incidentie van longkanker in Californië, vergeleken met een stijging van 13,2% elders.

Critici wijzen erop dat het aantal rokers al aan het dalen was toen Californië zich op tabak richtte. "Maar de daling is versneld - twee tot drie keer zo snel als de daling in het hele land," zegt Terry Pechacek, PhD, wetenschappelijk directeur van het CDC's Office of Smoking and Health.

En terwijl het 10 tot 15 jaar zal duren voordat het volledige effect van minder roken op longkanker zichtbaar wordt, zijn hartziekten een ander verhaal: "Meer dan de helft [van het risico] is weg binnen een of twee jaar na het stoppen," zegt Pechacek. Hartziekten zijn de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen; longkanker komt op de tweede plaats.

TV, belastingen en behandeling

Deskundigen zijn het erover eens dat het Californische model werkt omdat het alomvattend is en niet berust op één enkele aanpak, een les die in de Hutchinson-studie wordt onderstreept.

Creatief als het was - 10e klassers speelden zelfs getuigenissen na van tabaksleiders voor het Congres, gewoon om een idee te krijgen van de problemen - het Hutchinson-programma gaf kinderen in totaal slechts 46,75 uur les gedurende negen jaar onderwijs. Vergelijk dat, zegt Peterson, met de geschatte 7 miljard dollar die tabaksbedrijven elk jaar uitgeven aan reclame en marketing.

"Het is als een vlot op een woeste zee," zegt Peterson, over onderwijs op school. "Uit de resultaten van deze studie zouden we concluderen dat dit vlot geen kans maakt. Dus moeten er meer en andere dingen gedaan worden."

Wat moeten ze zijn? Steeds meer staten grijpen naar een triade van tv-advertenties, belastingen en behandeling.

In Californië, Arizona, Florida en Massachusetts wordt roken in agressieve tv- en printcampagnes niet alleen als ongezond maar ook als ongezond afgeschilderd. In Florida werden tv-spotjes gemaakt met de hulp van tieners, waarin tabaksbedrijven hard werden aangepakt met beelden van corrupte directeuren en lijken in lijkzakken. De reclamecampagne, "Truth" genaamd, is scherp en soms scherp, en heeft geleid tot een afname van 40% van het aantal rokende tieners tussen 1998 en 2000.

Belastingen op tabak zijn een andere strategie: In de afgelopen tien jaar hebben alle 50 staten ze ingevoerd, van 1 dollar per pakje in Alaska tot 35 cent in Nevada. Sommigen stellen voor ze nog meer te verhogen.

Jeugdige rokers "reageren ongeveer twee tot vier keer zo goed" op prijsverhogingen als volwassenen, zegt David Levy, PhD, senior wetenschapper aan het Pacific Institute for Research and Evaluation in Rockville, Md., en hoogleraar economie aan de Universiteit van Baltimore. Afro-Amerikaanse adolescenten zijn bijzonder gevoelig voor prijsschommelingen, zegt hij.

Dat feit alleen al zou een krachtig wapen kunnen zijn: een studie in het decembernummer 2000 van het Journal of the National Medical Association meldde dat zwarte tieners die roken meer kans hebben om longkanker en andere langetermijnproblemen te ontwikkelen, ook al roken zwarte tieners als groep minder dan hun blanke leeftijdgenoten. Onderzoekers geloven dat raciale verschillen in de manier waarop nicotine wordt gemetaboliseerd tabak dodelijker kan maken voor zwarten.

"Je zou kunnen zeggen dat het regressief is," zegt Levy, over belastingen die zwarte jongeren onevenredig zwaar treffen. "Maar de dood is regressief."

Het verbeteren van de behandelingsmogelijkheden is de derde benadering. Voor veel rokers is het ergste aan stoppen dat het duur is; de CDC schat dat het wel 400 dollar kan kosten voor een "stoppoging" van drie maanden met de nicotinepleister. Helaas betaalt de verzekering zelden.

Sommige staten kunnen de kwestie forceren. In Maryland is een coalitie van staatsambtenaren en belangengroepen van plan de eerste wet in te voeren die particuliere verzekeraars verplicht te betalen voor voorgeschreven antirookmiddelen. "Dit is moeilijk te verkopen, geloof me," zegt Joan Stine, directeur van Maryland's Office of Health Promotion, en voegt eraan toe dat een eerdere versie van het wetsvoorstel vorig jaar werd getorpedeerd door de HMO's van de staat.

"Op de lange termijn bespaar je geld op deze mensen als ze stoppen met roken," zegt Stine. "Maar [HMO's] werken niet op de lange termijn."

Niet stoppen, maar toch kijken

Eén reden voor de aandacht voor roken is dat er, in tegenstelling tot borst- of prostaatkanker, geen algemeen beschikbare, doeltreffende screeningtest bestaat voor longkanker in een vroeg stadium.

Momenteel zit het NCI midden in een jaar durend onderzoek bij 3000 patiënten, om na te gaan of CT-scans (computertomografie) met een lage dosis veiliger en doeltreffender zijn dan röntgenfoto's van de borstkas. In een overzichtsartikel in de uitgave van 30 november 2000 van The New England Journal of Medicine wordt gewaarschuwd voor "compromissen of kortere wegen in het strenge wetenschappelijke proces dat nodig is om te bepalen of deze praktijk gerechtvaardigd is". Ze merken verder op: "Te vaak worden veronderstelde oplossingen voortijdig de standaard medische zorg, voordat de juiste onderzoeken zijn afgerond."

Preventie blijft dus de sleutel. Voor Globerson betekent dat waarschijnlijk meer tv-reclames. Sommige doen haar huiveren, maar ze dwingt zichzelf te kijken.

"Omdat het me aan het denken zet," zegt ze. "Misschien stop ik de volgende keer dat ik de reclame zie."

Beatrice Motamedi is een medisch en gezondheidsschrijver uit Oakland, Californië, die heeft geschreven voor Hippocrates, Newsweek, Wired en vele andere nationale publicaties.