Geestesziekten: Is 1 drug beter dan 2?

Het mixen van 'cocktails' van geesteszieken is nog steeds meer kunst dan wetenschap.

Geestesziekten: Is 1 drug beter dan 2?

Het mixen van 'cocktails' van geesteszieken is nog steeds meer kunst dan wetenschap.

Door Daniel J. DeNoon Uit het archief van de dokter

Ze noemen ze drug cocktails. Ze worden de mode voor geestesziekten zoals bipolaire stoornis en schizofrenie. Maar het mengen van drugs is nog steeds meer kunst dan wetenschap.

Als je een ernstige psychische aandoening hebt, is het steeds waarschijnlijker dat je met meerdere medicijnen wordt behandeld. Artsen noemen dit polyfarmacie. Polyfarmacie is gebruikelijk bij aandoeningen als hartziekten, kanker en HIV-infectie. Het basisidee is om de geestelijke ziekte op meerdere fronten aan te pakken, met verschillende medicijnen met verschillende werkingen.

Dat is het voordeel. Het kan patiënten met psychische aandoeningen enorme voordelen bieden wanneer artsen een zorgvuldig, rationeel plan hebben om meerdere medicijnen te proberen. Maar er is ook een keerzijde, zegt Andrew C. Furman, MD, directeur van de klinische diensten voor psychiatrie in het Grady Memorial Hospital in Atlanta en universitair hoofddocent psychiatrie aan de Emory University.

"Helaas gooien artsen in de meeste gevallen gewoon alles wat ze kunnen op een geestesziekte in de hoop dat er iets beter van wordt," vertelt Furman aan de arts.

Dat gebeurt te vaak, beaamt Alan J. Gelenberg, MD, hoofd psychiatrie aan de Universiteit van Arizona en hoofdredacteur van het Journal of Clinical Psychiatry.

"Wat er vaak gebeurt in drukke praktijken, zowel privé als openbaar, is dat er met medicijnen wordt gesmeten zonder adequate informatie," vertelt Gelenberg aan de arts. "Patiënten kunnen eindigen met een regime dat meerdere medicijnen bevat zonder dat er een reden is om ze allemaal te gebruiken. Het is niet ongewoon om naar een medische kaart te kijken en te zeggen: 'Ik kan er niet achter komen waarom een patiënt dit combinatietherapie gebruikt.

Dat kan slecht nieuws zijn voor patiënten met psychische aandoeningen, zegt Beth Murphy, MD, PhD, een onderzoeker naar psychiatrische medicijnen in het McLean ziekenhuis in Belmont, Mass, en instructeur in klinische psychiatrie aan de Harvard Universiteit.

"Het slechte nieuws is dat het meer kost. En hoe meer medicijnen je neemt, hoe groter de kans is dat je een bijwerking krijgt," vertelt Murphy aan Arts. "Bovendien vergroot het de kans dat je medicijnen [schadelijk] op elkaar inwerken."

Geestesziekten: Veel te leren over medicijnen

Wanneer zij medicijnen voorschrijven voor lichamelijke ziekten, weten artsen meestal precies hoe elk medicijn op het lichaam inwerkt. Bovendien hebben ze een precies idee van hoe dit helpt om de ziekte te behandelen. Medicijnen voor geestelijke ziekten werken op de hersenen - verreweg het meest complexe en minst begrepen deel van het lichaam. Dat maakt het voorschrijven van medicijnen voor geestesziekten heel anders dan het voorschrijven van medicijnen voor hartziekten, zegt Gelenberg.

"De toename in psychiatrische polyfarmacie komt zeker niet voort uit een beter begrip van de ziekte," vertelt Gelenberg aan de arts. "Psychiatrie is niet hetzelfde als cardiologie wat betreft ons begrip van de exacte mechanismen van ziekte."

"Omdat dit het decennium van de hersenen is, is het begrip ervan enorm gegroeid. Maar zelfs met deze ongelooflijke vooruitgang, is het begrip van de hersenen niet op hetzelfde punt als het begrip van het hart," vertelt Murphy aan de dokter. "We hebben niet genoeg inzicht om precies te weten op welke medicijnen een bepaald individu zal reageren. We hebben ons begrip van de biochemie die aan deze ziekten ten grondslag ligt vergroot, maar we weten nog niet alles wat we zouden willen weten."

Behandeling met meerdere medicijnen wordt de modernste behandeling voor bipolaire stoornis, merkt Mark A. Frye, MD, directeur van het UCLA bipolaire stoornis onderzoeksprogramma en universitair hoofddocent psychiatrie aan UCLA's David Geffen School of Medicine op. Maar hij benadrukt het woord "kunst".

"We hebben weinig klinische onderzoeksgegevens waarop we dit kunnen baseren, dus het is nog steeds meer een kunst dan een wetenschap," vertelt Frye aan Arts. "Dit is een pijnlijk contrast met andere gebieden van de geneeskunde waar artsen grootschalige klinische onderzoeksgegevens hebben om hen te leiden. Dat gebeurt nu pas in de psychiatrie."

Geestesziekten: Een Delicate Balans

Als ze niet precies weten wat ze doen -- en er zijn geen grote klinische studies om hen te leiden -- waarom dan meerdere medicijnen voorschrijven voor geestelijke ziekten?

"Dit is onderdeel van een trend om niets minder dan welzijn te accepteren," zegt Murphy. "Jaren geleden, als een psychiatrische patiënt niet in het ziekenhuis lag, was dat goed genoeg. Nu, door de vooruitgang in ons begrip van psychische aandoeningen en mentaal welzijn, is gezondheid het doel. Dus vaak zijn meerdere behandelingen een poging om dat doel te bereiken."

Bij de juiste patiënt op het juiste moment kan een medicijn tegen psychische aandoeningen de werking van een ander medicijn versterken, suggereert Frye.

"Er is een trend om het resultaat te maximaliseren, om medicijnen te gebruiken die elkaar versterken," zegt hij. "We kunnen klinisch aantonen dat vaak wanneer er sprake is van [versterking], we lagere doses van beide medicijnen krijgen en een betere therapietrouw en minder bijwerkingen."

Wat nodig is, zegt Gelenberg, is evenwicht.

"Ik heb het over een evenwicht tussen voorzichtigheid en de juiste noodzaak om agressief te zijn in de therapie," zegt hij.

Het voorbeeld van Bipolaire Stoornis

Bipolaire stoornis is misschien wel het beste voorbeeld van een geestesziekte waarbij verschillende medicijnen effectief kunnen zijn. Deze patiënten wisselen tussen diepe depressie en manie of euforie.

"Mensen met een bipolaire stoornis hebben op verschillende momenten verschillende dingen nodig," zegt Murphy. "Op een bepaald moment hebben ze misschien een antidepressivum nodig, op andere momenten hebben ze extra hulp nodig om hun slaapcycli in stand te houden. Dus ik denk dat polyfarmacie vandaag de dag meer een vloeiend en responsief regime is dan het in het verleden geweest zou zijn."

Dat is heel wat anders dan het ene psychiatrische medicijn op het andere stapelen.

"De meeste psychiaters in de bipolaire wereld beginnen met één medicijn, kijken hoe het gaat en voegen dan een tweede of derde medicijn toe als dat nodig is," zegt Frye. "Moeten we de behandeling beginnen met twee of drie medicijnen? Ik denk dat het een belangrijke theoretische vraag is. Ik begin nu meestal met één medicijn voor bipolaire patiënten, maar dat kan veranderen. Als uit een klinische studie blijkt dat nieuwe, beginnende bipolaire patiënten het beter doen met twee medicijnen te beginnen dan met één, dan zou ik mijn praktijk veranderen. Voorlopig zal een arts beginnen met één medicijn en van daaruit verder gaan."

Geestesziekte: Wat patiënten moeten weten

Regel Nr. 1: Stop niet met het innemen van uw medicatie. Als uw arts u meerdere medicijnen voor psychische aandoeningen heeft voorgeschreven en u weet niet zeker waarom, vraag het dan. Plotseling stoppen met een van uw medicijnen kan uw behandeling ernstig beïnvloeden.

"Stop niet met uw medicijnen," waarschuwt Furman. "Maar het is altijd redelijk om met uw geestelijke gezondheidswerker te bespreken wat u gebruikt en opnieuw te beoordelen welke medicijnen u zou moeten nemen. U mag in geen geval stoppen met een medicijn zonder met uw arts te praten. Het kan zijn dat u drie of vier medicijnen gebruikt om heel goede redenen."

Regel nr. 2: Zoek een arts die gekwalificeerd is om geestesziekten te behandelen en met wie u kunt praten. Praat dan.

"De patiënt moet vragen: 'Waarom voegen we dit medicijn toe? Moeten we er een ander medicijn uithalen? Is dit de beste dosis? Is dit echt nodig?" adviseert Gelenberg.

"Murphy: "Nauwkeurige rapportage van je symptomen zal je psychiater echt in staat stellen om je medische regimes aan te passen aan je behoeften. "Het is de taak van de consument om zich bewust te zijn van zaken als slaapcycli, om op te merken wanneer er een paar nachten achter elkaar voorbij gaan waarin je geen slaap nodig leek te hebben, en om dit soort informatie mee te nemen naar je arts."