Medicijnen voor hartfalen

Hoewel er tegenslagen zijn geweest in recent onderzoek, blijven medicijnen de meest voorkomende effectieve behandeling voor hartfalen.

Medicijnen voor hartfalen

Hoewel er tegenslagen zijn geweest in recent onderzoek, blijven medicijnen de meest voorkomende effectieve behandeling voor hartfalen.

Door R. Morgan Griffin Medisch beoordeeld door Michael W. Smith, MD Van de dokter Archief

Hartfalen blijft een ernstige en ongeneeslijke ziekte, maar de behandeling van hartfalen met medicijnen is een enorm succesverhaal. "Ik denk dat de medicijnen die we hebben gebruikt een enorme impact hebben gehad op mensen met hartfalen," zegt Marvin A. Konstam, MD, hoofd cardiologie en directeur cardiovasculaire ontwikkeling van Tufts-New England Medical Center. "Dat is iets wat we niet uit het oog mogen verliezen."

Het onderzoek naar de behandeling van hartfalen met medicijnen heeft de afgelopen jaren een aantal tegenslagen gekend, omdat medicijnen die als zeer effectief werden beschouwd, niet zo effectief bleken als gehoopt. Implanteerbare apparaten zoals defibrillatoren, LVAD's en biventriculaire pacers wekken ook veel enthousiasme op als nieuwe manieren om de aandoening te behandelen.

Maar gezien de nieuwigheid en de kosten van implanteerbare apparaten, is het waarschijnlijk dat de behandeling van hartfalen voor de meeste mensen in de nabije toekomst alleen uit medicijnen zal bestaan, volgens Michael R. Bristow, MD, PhD, van het University of Colorado Health Sciences Center. Het goede nieuws is dat standaardmedicijnen voor de behandeling van hartfalen effectief zijn en dat er nieuwe medicijnen in ontwikkeling zijn.

Standaard Behandelingen

De behandeling van hartfalen met medicijnen hangt af van iemands toestand, of u lijdt aan het meer voorkomende systolische hartfalen -- waarbij het hart moeite heeft met pompen -- of het zeldzamere diastolische hartfalen -- waarbij het hart stijf is en moeite heeft om uit te zetten om zich met bloed te vullen.

Beide aandoeningen worden geholpen door angiotensine-converterende enzymremmers (ACE-remmers), die in het laatste decennium de spil zijn geworden in de behandeling van hartfalen. Het succes van ACE-remmers in het verminderen van ziekte en dood door hartfalen toonde de belangrijke rol aan die hormonen spelen in het verergeren van hartfalen en veranderde de focus van de behandeling van hartfalen.

Sommige van de natuurlijke reacties van het lichaam op een falend hart veroorzaken juist een verergering van de aandoening. Een daarvan is de afgifte van hormonen door het lichaam die de bloedvaten vernauwen, waardoor het voor het verzwakte hart moeilijker wordt om bloed te pompen. ACE-remmers en andere vergelijkbare medicijnen blokkeren de effecten van deze hormonen en verwijden de bloedvaten, waardoor het hart minder wordt belast.

Bètablokkers zijn een andere belangrijke behandeling tegen hartfalen. Naast het verlagen van de bloeddruk en het verlagen van de hartslag, verminderen deze medicijnen ook de effecten van de hormonen die het gevolg zijn van hartfalen. Bètablokkers zijn enorm nuttige geneesmiddelen, die het risico op overlijden bij mensen met hartfalen met bijna 50% verlagen.

Een ander veelgebruikt geneesmiddel bij de behandeling van hartfalen zijn diuretica, die helpen water en natrium uit het bloed te verwijderen. Een ander geneesmiddel, digoxine, wordt soms gebruikt om onregelmatige hartslagen te vertragen en de samentrekkingskracht van het hart te vergroten. Afhankelijk van uw toestand kunnen andere medicijnen nodig zijn.

Een mogelijke vervanging voor mensen die geen ACE remmers kunnen verdragen zijn angiotensine II receptor blokkers (ARBs), die net als ACE remmers de hormonale balans beïnvloeden. Jay N. Cohn, MD, professor in de cardiovasculaire afdeling aan de University of Minnesota Medical School, leidde een groot onderzoek naar de ARB Diovan. Hij vertelt de arts dat hij ARB's niet alleen ziet als een vervanging voor ACE-remmers, maar als een geneesmiddel dat in combinatie met hen kan worden gebruikt wanneer bètablokkers niet worden gebruikt. Deskundigen zijn het er echter over eens dat ACE-remmers, ARB's en bètablokkers niet samen moeten worden ingenomen.

Sommigen zijn minder zeker over het gebruik van ARB's. "De ARB's moeten naar mijn mening niet routinematig worden vervangen door ACE-remmers," zegt Konstam. "Hoewel ze verbonden zijn door een gemeenschappelijk effect, zijn het verschillende klassen van geneesmiddelen. Hoewel het erop lijkt dat ze effectief kunnen zijn, moeten ze vooralsnog worden beschouwd als tweedelijnsbehandeling voor hartfalen."

Aldosteron Blokkers

Enkele van de belangrijkste doorbraken op het gebied van medicijnen voor de behandeling van hartfalen zijn afkomstig van de aldosteron-blokkers, zoals Aldactone (spironolactone), en meer recent Inspra. Net als ACE-remmers werken deze geneesmiddelen door in te werken op de hormonen in de bloedbaan, in dit geval aldosteron, dat het vasthouden van zout en water en andere nadelige effecten kan veroorzaken.

Hoewel Aldactone enkele onaangename bijwerkingen kan hebben -- zoals impotentie en gynaecomastie (borstzwelling bij mannen) -- veroorzaakt Inspra deze niet. Beide medicijnen kunnen een verhoging van de kaliumspiegel veroorzaken, dus patiënten moeten in de gaten worden gehouden. Een belangrijk verschil tussen de medicijnen is de prijs: Aldactone, dat al tientallen jaren wordt gebruikt als medicijn tegen hoge bloeddruk, is aanzienlijk goedkoper dan Inspra, dat in september 2002 werd goedgekeurd.

Bertram Pitt, MD, die belangrijke studies heeft geleid naar deze twee medicijnen voor de behandeling van hartfalen, gelooft dat Aldactone nog steeds het beste medicijn is voor diegenen die zich geen zorgen maken over bijwerkingen. Maar voor sommigen zijn bijwerkingen een belangrijke kwestie.

Hoewel de vermindering van bijwerkingen belangrijk is, is de grotere betekenis van de studie, volgens Pitt, dat het het belang van het blokkeren van aldosteron aantoont. De meest recente studie waarin Inspra wordt getest, is de tweede die aantoont dat aldosteronblokkade een verschil maakt, vertelt Pitt aan Arts. "Er waren eerder veel mensen die twijfelden, en ik denk dat deze studie zal leiden tot meer klinisch onderzoek."

Meer onderzoek naar Inspra is nodig omdat dit medicijn grotendeels is onderzocht bij mensen die recent een hartaanval hebben gehad en niet bij mensen met hartfalen. Maar de resultaten zijn opwindend voor mensen met hartfalen, aldus Konstam. "In de laatste 10 jaar van de behandeling met medicijnen zijn er drie grote verhalen geweest," zegt hij. "Eerst waren er de ACE-remmers, vervolgens de bètablokkers in het midden van de jaren '90, en nu de aldosteron [blokkers]."

Agressieve behandeling tegen hartfalen

Experts benadrukken consequent het belang van een agressieve behandeling van hartfalen.

Als je kijkt naar de onderzoeken naar hartfalen van de afgelopen 15 jaar, waarbij ACE-remmers en bètablokkers zijn gecombineerd met apparaten die worden gebruikt bij de behandeling van hartfalen, is het sterftecijfer met 68% gedaald, zegt Bristow. "Dat is spectaculaire vooruitgang."

"Maar dat is alleen vooruitgang in klinische proeven," zegt Bristow tegen de dokter. "Het probleem is dat deze effectieve behandelingen niet in de gemeenschap terechtkomen. Er zijn nog steeds slechts ongeveer 50% tot 60% van de patiënten die ACE-remmers zouden moeten gebruiken die ze ook daadwerkelijk gebruiken, en 30% tot 40% van de mensen die bètablokkers zouden moeten gebruiken die dat ook daadwerkelijk doen."

Een deel van het probleem is dat bètablokkers bijwerkingen kunnen veroorzaken en dat het moeilijk kan zijn om de juiste dosering te krijgen. Als gevolg daarvan zijn artsen terughoudend om ze voor te schrijven.

"Bijwerkingen kunnen problematisch zijn bij bètablokkers, omdat je je er slechter door kunt gaan voelen", zegt Susan Bennett, RN, DNS, een professor aan de verpleegkundeschool van Indiana University.

Deskundigen zijn het er over het algemeen over eens dat de behandeling van hartfalen de laatste jaren agressiever is geworden naarmate de boodschap doordrong tot de artsen. "Natuurlijk is er altijd ruimte voor verbetering," zegt Konstam. "Maar ik zie positieve trends in de snelheid waarmee artsen reageren op nieuwe behandelingsinformatie."

Het uitpuilende medicijnkastje

Een potentieel probleem met het succes van medicijnen voor de behandeling van hartfalen is dat dit betekent dat het aantal medicijnen dat mensen gebruiken is toegenomen. Wanneer nieuwe medicijnen worden ontwikkeld, worden deze meestal niet vergeleken met oude medicijnen in head-to-head studies. Als gevolg daarvan worden oude medicijnen niet vervangen; in plaats daarvan worden de nieuwe medicijnen vaak toegevoegd aan de bestaande behandeling voor hartfalen. Dit kan tot gevolg hebben dat er veel pillen moeten worden geslikt. Hoe meer pillen, hoe moeilijker het wordt om een medicijnregime aan te houden.

"Dit kan een echt probleem zijn," zegt Bennett. "Veel van deze patiënten zijn bejaard, ze voelen zich niet goed en kunnen misschien niet goed zien. Het volgen van een ingewikkeld medicijnregime kan moeilijk voor ze zijn."

"We gaan een tijdperk tegemoet waarin patiënten meerdere medicijnen gaan gebruiken en misschien zelfs ook apparaten hebben," vertelt Cohn aan Arts. "We maken de therapie erg ingewikkeld."

Maar hoewel Pitt het ermee eens is dat extra medicijnen de behandeling van hartfalen ingewikkelder kunnen maken, vindt hij dat complexiteit de prijs van vooruitgang is. "Als ik kan laten zien dat ik met een ander medicijn een voordeel toevoeg aan [dood en ziekte], dan ga ik me daar niet voor verontschuldigen," zegt hij. Hij merkt ook op dat geneesmiddelencocktails gemeengoed zijn geworden bij de behandeling van andere ziekten, zoals kanker.

De muur geraakt?

Het geneesmiddelenonderzoek heeft de laatste jaren een aantal tegenslagen gekend. "Eén van de dingen die de laatste jaren duidelijk is gebeurd, is dat we tegen de muur zijn gelopen met medicijntherapie," zegt Bristow. "De laatste zes proeven met veelbelovende medicijnen waren negatief.

Konstam is het daarmee eens. We hebben de laatste jaren een aantal teleurstellingen gehad van medicijnen die veelbelovend waren voor de behandeling van hartfalen, zegt hij.

Hoewel het synthetische hormoon Natrecor -- dat de effecten nabootst van natriuretisch peptide, een hormoon dat de bloedvaten verwijdt -- enige aandacht heeft gekregen, is het nut ervan onduidelijk.

"Ik denk niet dat Natrecor een doorbraak in het management betekent," zegt Cohn. "Ik ken veel artsen die niet helemaal inzien waarom het beter is dan de traditionele, minder dure medicijnen die we momenteel hebben en die hetzelfde doen." Voorlopig wordt Natrecor alleen intraveneus toegediend in het ziekenhuis.

Medicijnen zijn zo succesvol geweest in de behandeling van hartfalen dat sommige deskundigen vrezen dat pogingen om het nog veel beter te maken lastig zullen zijn. "Ik denk dat de ontwikkeling van ACE-remmers en ARB's en bètablokkers, wanneer ze worden gebruikt en gecombineerd, dat we het risico op overlijden drastisch hebben verlaagd," zegt Cohn. "Ik denk dat pogingen om het verder te verlagen moeilijk zullen zijn."

De toekomst van drugsbehandeling

Maar de betekenis van deze mislukkingen is het onderwerp van enige discussie onder hart-falen experts.

"Ik denk dat onze visie erg kort is," zegt Pitt. "Veel mensen ... zeiden dat we het potentieel van neurohormonale blokkade hadden uitgeput en dat ACE-remmers en bètablokkers zo goed waren als we konden krijgen. Dat was niet waar."

Pitt ziet potentieel in andere medicijnen die gebruikt worden om hormonale niveaus te beïnvloeden, waaronder statines, die gebruikt worden om een hoog cholesterolgehalte te behandelen. Sommige van de hormonale medicijnen die teleurstellende resultaten hebben gehad in proeven worden ook verder onderzocht.

Andere onderzoeken naar geneesmiddelen richten zich op de mogelijkheden om diastolische stoornissen, die vaak worden overschaduwd door de vaker voorkomende systolische stoornissen, doeltreffender te behandelen. Onderzoekers en artsen hebben pas onlangs een goed begrip gekregen van de diastolische stoornis, die optreedt wanneer het hart het vermogen verliest om te ontspannen en zich met bloed te vullen.

"Er zijn een aantal benaderingen die zich in een vroeg stadium van testen bevinden en we zullen gewoon moeten afwachten," zegt Pitt. "Maar ik vermoed dat we in de komende jaren meer en meer effectieve medicijnen zullen vinden."

En ondanks de tegenslagen is er nog steeds veel reden om optimistisch te zijn over de effectiviteit van medicijnen bij de behandeling van hartfalen.

"Als je kijkt naar het grote geheel van de afgelopen 12 jaar, dan hebben we enorme vooruitgang geboekt in de behandeling van hartfalen," zegt Konstam. "Destijds wisten we niet echt of we de uitkomst van de ziekte konden verbeteren. Vandaag de dag heb ik veel patiënten in mijn praktijk die - hoewel ze niet genezen zijn - vanuit functioneel oogpunt wel genezen zijn. Dat konden we ons nog niet eens voorstellen zoveel jaar geleden."

Oorspronkelijk gepubliceerd mei 2003. Medisch bijgewerkt op 30 sept. 2004.